DB22_T 3469-2023 医疗机构护理文书书写规范.docx

ICS11.020CCSC05

DB22

吉林省地方标准DB22/T3469—2023

医疗机构护理文书书写规范

Specificationsforwritingnursingdocumentsinmedicalinstitutions

2023-04-25发布2023-05-23实施

吉林省市场监督管理厅发布

DB22/T3469—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吉林大学提出。

本文件由吉林省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：吉林大学。

本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。

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DB22/T3469—2023

医疗机构护理文书书写规范

1范围

本文件规定了医疗机构护理文书书写的基本要求、体温单要求、护理评估单要求、护理记录单要求和手术护理记录单要求。

本文件适用于医疗机构护理文书书写。

2规范性引用文件

本文件没有规范性文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

护理文书nursingdocument

护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。3.2

体温单temperaturelist

记录病人的生命体征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。

3.3

护理评估单nursingassessmentlist

评价患者入院及住院过程中关键环节的监测记录，能够反映患者在治疗过程中疾病发生发展的相应指标以及身心健康状况。

3.4

护理记录单nursingrecordlist

护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。

4基本要求

4.1按照临床护理工作程序和内容，选择相应的护理文书记录单。记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。

4.2护理文书应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。

4.3护理文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书的日期和时间一律使用阿拉伯数字记录，采用24h制记录。

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4.4手写记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期及时间，修改人签名或盖名章。不得采用刮、涂、粘的方法掩盖或去除原来的字迹。使用计算机记录或从其他信息系统提取内容应准确无误，打印病历格式应符合病历保存的要求。

4.5护理文书应由具有护士执业资质的人员记录，进修生、研究生、试用期护理人员记录的病历，应当经过具有本医疗机构注册资质的带教老师审阅、修改并签名。

4.6用电子病历的医疗机构，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息。

4.7用于教学、科研等目的的病历资料，应保护患者隐私。

4.8护理文书应妥善保存与管理，保存时间应根据医疗机构实际情况统一要求。4.9电子护理文书与纸质护理文书应遵循具有同等效力的原则。

5体温单要求

5.1眉栏区

5.1.1床号、姓名、性别、年龄、科室、病案号、入院日期、住院天数、手术后天数。记录格式见附

录A。

5.1.2患者新入院第1日，日期应为“年-月-日”，其余6天只记录“日”，以后每页1日为“月

-日”。逢新的年份或月份，应记录为“年-月-日”或“月-日”。

5.1.3住院天数应以入院当日为第1天，连续记录直至出院或死亡。

5.1.4手术或分娩的天数记录应从手术或分娩的次日开始记为第1天，连续记录14d；如在14天内二次手术，记录方式应为Ⅱ-0、Ⅱ-1……，如三次手术记录为Ⅲ-0，Ⅲ-1……，以此类推。

5.240℃~42℃横线之间

患者入院、分娩、手术、转入、转科、死亡、出院事件的名称及时间应记录在40℃~42℃之间，用红色字体记录，时间精确到分钟，手术可不记录具体时间，两项信息之间以短竖线连接。

5.3绘图区

5.3.1记录时机

5.3.1.1新