2024年病历书写规范与管理制度(2篇) .pdf

2024年病历书写规范与管理制度

____年病历书写规范与管理制度

引言

随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的

普遍期望。而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果

的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。为

此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。本文将以

____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。

一、病历书写规范

1.书写格式规范

（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便

其他医务人员能够准确理解。

（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字

采用阿拉伯数字符号。

（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免

使用简化词语或口语化表达方式。

（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整

和易于理解。

2.病历内容的规范

（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方

式等。

（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈

述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。

第1页共8页

（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史

等。

（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的

疾病。

（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、

体表观察和各系统检查等。

（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检

查、影像学检查和病理检查等。

（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，

并提供相应的依据和推理过程。

（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果

评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。

（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术

后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。

二、病历管理制度

1.病历的保存和归档

（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系

统，确保病历的安全性和可访问性。

（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制

度，确保病历的完整性和可查性。

2.病历的保密和共享

（1）病历保密制度：医疗机构应建立严格的病历保密制度，保护

患者的个人隐私和医疗信息安全。

第2页共8页

（2）病历共享机制：医疗机构应建立病历共享机制，促进医疗卫

生信息的互联互通，提高医疗服务的协同效果。

3.病历的审查和质控

（1）病历审查制度：医疗机构应建立病历审查制度，确保病历内

容的准确性和合规性。

（2）病历质控制度：医疗机构应建立病历质控制度，监督和评估

医生的病历书写质量，并提供相应的培训和指导。

4.病历的引用和使用

（1）病历的引用规定：医生引用他人病历时，应遵守医疗机构的

相应规定，避免违反患者的隐私权和信息安全。

（2）病历的使用范围：病历仅限于医疗服务范围内的目的使用，

禁止非法和滥用病历的行为。

结论

病历书写规范与管理制度对于提高医疗服务的质量、安全和科学

性具有重要意义。通过明确病历书写的规范和要求，并建立相应的管

理机制，可以确保病历的准确性和可读性，并有效保护患者的隐私和

信息安全。医疗机构和医务人员应认真执行病历书写规范与管理制

度，不断完善和提升医疗服务质量，为患者的健康提供更好的保障。

2024年病历书写规范与管理制度（2）

1、病历书写的一般要求

(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字

规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标

明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

第3页共8页

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用