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我中心慢病管理工作总结

201*年天桥社区卫生服务中心

高血压、糖尿病患者管理工作总结

201*年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落

实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工

作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、

糖尿病的管理工作。我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首

诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会

进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管

理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度

高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：

我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方

联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心

和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费

上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。为了让居民

都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最

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有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。

至201*年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，

糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400

人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者

进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了

大致

的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人

建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高

血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并

发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预

防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。我中心以

“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组

织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康

促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、

测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。

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通过在我们社区范围内实施高血压、糖尿病规范化管理后，

我中心辖区内高血压、糖尿病的知晓率、服药率、控制率有了明

显的提高,并大大降低了患者的经济负担及精神压力，为我社区居

民的健康做出了一定的贡献，并取得了患者对我们社区的进一步

认同,也证实了上级领导实施慢性非传染性疾病防治路线的正确性。

天桥社区卫生服务中心201*年12月12日

扩展阅读：201*年慢病管理工作总结

201*年慢性非传染性疾病防治工作总结

201*年慢性病防治工作在卫生局和中心领导的重视、支持下，

在全科同志共同努力下，按照省、市年初绩效考核及基本公共卫

生均等化慢性病管理工作规范要求，慢病科较好地完成了各项工

作任务，现将今年的慢性病防治工作总结如下：

一、居民健康档案工作

我市有3个社区卫生服务中心，18个乡镇卫生院，均开展了

居民健康建档工作，建档覆盖率达100％。今年居民健康档案是按

照国家统一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康

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档案272236人，建档率为6186％，其中城内3个社区卫生服务中

心建立居民健康档案94740人，建档率为6232％，18个乡镇卫生

院建立居民健康档案177496人，建档率为6116％

二、慢性病患者健康管理

全市21个乡镇卫生院（含3个社区卫生服务中心）均开展了

慢性病病人规范管理，截止到10月31日全市共建立高血压病人

档案21543人，规范管理12417人，规范管理率为5764％，高血

压患者血压达标4718人，血压控制率为2190％；糖尿病病人建档

4496人，规范管理2783人，规范管理率为6190％，血糖达标864

人，血糖控制率为1922％；肿瘤患者登记514人；重性精神病患

者进行建档、登记管理671人，网上录入重性精神病病人663人。

三、死因登记报告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因监测工作

方案，印刷了国家统一的《死亡医学证明书》分发到城乡