乡镇卫生院医疗质量控制剖析.pptVIP

处方书写基本要求*药品名称以《中华人民共和国药典》或《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。剂量和数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位，剂量应使用公制单位。处方书写基本要求*1剂型应加以说明。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含量。2药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）3需作敏试的药品应注明敏试要求药品书写实例辨析*0310%氯化钾20ml分次P.O.st0210%GSCa0110%KCl10mltid04双克1.25mgbid*三、病历质量控制病案质量监控的三阶段*科室加强对运行中的病历质量检查与监控；医院每周按规范要求检查病历书写的及时性、诊断及治疗是否到位检查结果及时向临床反馈，督促改进环节质量基础质量建立院科二级质量监控体系：质控标准、质控网络；病历书写的奖惩方案；对见习生的岗前培训等病案质量监控的三阶段*终末质量由医院对病房已完成的病历按照病历质量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人，。综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节病历质量控制*病历质量分为三级90分及以上甲级70-89.9乙级9分及以下丙级评审操作程序首先用单项否决法进行筛选，存在三项严重缺陷者，判定为丙级；对存在的问题进行评价时，可超扣分病历质量控制*用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级病历质量控制标准*单项否决（丙级，共12项）出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录病历质量控制标准*篡改、伪造病历因病历书写错误引发医疗事故手术病人无麻醉记录单实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名手术病人无手术记录抢救病人无抢救记录病历质量控制标准*严重缺陷（乙级，共28项）出院诊断填写错误或漏项03血型填写错误04传染病漏报05产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误06出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成0102*二、病历书写要求病历书写的意义*1真实反映患者病情2反映医疗质量、学术水平和管理水平3医疗、科研、教学和医院管理的基础资料4判定法律责任的重要依据5医疗保险付费的凭据病历书写应适应新形势*01040203医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格病历书写注意事项*用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹01用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出02入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）03病历书写注意事项*01病历中必须由住院医师书写的有：02入院记录03首次病程记录04阶段小结05交接班记录06抢救记录07出院记录08死亡记录/死亡讨论记录……病历书写注意事项*由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。在病历中不得摹仿他人或代替他人签名若修改内容较多，应将该记录重抄。0102030405病历首页的书写*“算入不算出，或算出不算入”住院不足24小时者，计为1天实际住院天数危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况入院时情况病历首页的书写*01正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师住院病案中三级医师负责制的体现02科主任科主任指定的负责人“科主任”栏签字者的条件病历首页的书写*手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称01手术、操作编码：ICD-9-CM-302入院记录书写要求（1）*010