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首营企业审批表
编号:填表日期:
企业名称
兽药生产企业□
拟供品种类别
兽药经营企业□
详细地址
邮政编码E-mail传真
联系人联系电话
许可证名称许可证号
许企业名称负责人
可
证许可范围有效期至年月
企业地址发证机关及发证日期年月日
企业名称注册号
营
法人代表人经济性质注册资金
业
执
照经营范围经营方式
企业地址发证机关发照日期年月日
GMP证书与编号有效期限
业务部门负责人:年月日
实地考察结论
质量信誉
考察人:年月日
审核意见质量管理部负责人:年月日
□同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方
审批意见
总经理/主管副总经理:年月日
注:附兽
药生产许
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