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医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准项目

一、制度建设

科室医院感染管理小组应建立，并规定职责。科室医院感

染管理制度应制定并实行。科室医院感染管理小组应参加院感

知识培训，确保人员达标。

二、无菌原则检查标准

一）组织与制度建设

1、科室医院感染管理小组应建立，并规定职责。

2、科室医院感染小组职责应明确。

3、科室医院感染管理制度应制定并实行。

4、科室医院感染管理小组应参加院感知识培训，确保人

员达标。

二）建立科室院感管理文档

1、医院应发布与院感相关的文件，科室应建立科室院感

管理文档。

2、消毒效果监测报告应整洁、齐全，并定期进行院感管

理质量分析，有持续改进措施。

不合格项目：

1、治疗室、换药室应分区存放无菌物品和非无菌物品，

并标识清楚。无菌包应干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，

且不得过期。

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，

在外应注明开启时间。

3、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液应注

明时间，超过2小时不得使用。

4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射

等操作时应戴口罩。

5、一次性物品不得重复使用。

6、一次性灭菌物品应存放在清洁干燥的区域，已去除外

包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌内。

7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周应灭菌2次，液体每周更

换2次，并应密闭保存。

合格项目：

1、治疗室、换药室（监护室）应每日紫外线消毒，并有

记录。紫外线灯管应定期用酒精棉球擦拭。

2、各消毒液浓度应符合要求，按时监测并有记录。

3、氧气湿化瓶、吸氧管应一人一用，每周消毒二次湿化

瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管应清洁。

4、冰箱应清洁无过期污染物品，不得存放个人物品。

5、严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药应一

病人一洗手。

6、严格执行一床一套一桌一巾，病人被服应清洁无污迹。

7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点

污被服。

8、拖布应分开使用，标记清楚，定点放置，用后应消毒。

9、止血带、体温表、氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后

应消毒存放符合要求。

三、消毒隔离

应掌握隔离技术，合理使用防护用品。应掌握洗手指征，

执行六步洗手法。应规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利

器盒。应掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

四、标准防护

五、感染病例管理

应建立医院感染病例登记薄，专人（监护医师）负责。应

散发医院感染病例卡24小时内报控感科，爆发病例及时报告，

出院时填写病历送病案室，无漏项。医院感染漏报率应≤10%。

医院感染病原学检测送检率应＞50%。

六、消毒效果监测

七、医疗废物

以上为医院感染管理质量考核标准项目，应严格按照要求

执行，确保医疗质量和患者安全。

物使用和医疗垃圾管理

1.空气监测、物体表面、医务人员手和使用中的消毒剂都

需要定期检测。每日一次使用有效浓度含氯的消毒剂进行消毒，

每周一次使用戊二醛有效浓度的消毒剂进行消毒。紫外线也需

要日常监测，包括灯管使用时间、累计照射时间和鉴名。每月

监测结果符合要求后，需要进行追踪。

2.垃圾管理方面需要分类放置，标识清楚，使用垃圾袋和

利器盒。生活垃圾不得混入医疗废物。医用垃圾需要置于黄色

垃圾袋中，生活垃圾需要置于黑色垃圾袋中。传染性废物需要

用双层黄色袋包装，并注明名称、日期和生产科室。包扎必须

合格。

3.抗菌药物的使用需要遵循临床应用指导原则，严格掌握

联合用药和预防用药的指征。医护人员需要掌握抗菌药物使用

的相关知识。感染病例需要进行病原学检验，根据XXX结果

选用抗菌药。