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君子忧道不忧贫。——孔丘

潍坊市基本医疗保险康复、中医适宜技术、理疗项目

管理办法（试行）

为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构合理、有

序实施康复、中医适宜技术、理疗项目，切实保障参保人员

的合法权益，根据山东省人力资源和社会保障厅等多部门联

合转发的卫农卫发〔2010〕80号文件《关于将部分医疗康

复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鲁卫农卫发〔2010〕

13号）精神，结合我市实际，制定本管理办法。

第一条为加强对基本医疗保险康复项目的管理，对有

开展康复项目资质的医疗机构统一实行协议管理。

第二条具备开展康复项目资质的医疗机构可向结算地

社会保险经办机构提出康复项目统筹申请。申请材料应包括

以下内容：

（一）基本医疗保险定点康复医学治疗机构申请书；

（二）医疗机构含康复治疗科目的执业许可证副本原件

及复印件，开设的项目及配备的医疗康复器材等基本情况；

（三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技

术的人员名单及相应资质的原件和复印件。

第三条各县市区负责结算的社会保险经办机构收到

申请材料后，对申请材料组织评议，按照康复技术人员资历、

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康复设备、区域分布合理、开展规范和便于管理等原则，与

符合条件的医疗机构签订医疗康复服务协议。

第四条康复医疗机构实行准入和退出机制。与结算地

的社会保险经办机构签定医疗康复服务协议的，发生的康复

项目费用按照规定纳入统筹；未签订医疗康复服务协议的医

疗机构发生的康复项目费用，统筹基金不予支付。市社会保

险经办机构每年对康复定点医疗机构进行专项考核，对管理

不规范、治疗不合理、病人投诉多或发生套取社保基金等严

重违规行为的，终止双方医疗康复服务协议。

第五条康复医疗机构应定期对参保人员康复项目费用

指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有

效整改措施，切实加强管理。

第六条康复项目适应症原则上以器质性疾病的功能

恢复为主，如肢体、语言、认知训练等，且发病在12个月

以内，具体包括：

（一）中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后偏

瘫、脊髓损伤后的功能康复；

（二）有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌

肉萎缩的康复；

（三）大关节（主要指肩、髋、膝、肘等关节）功能障碍

康复；

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（四）参加居民基本医疗保险的0-9周岁（含9周岁）

儿童，经三级专业医疗机构诊断证明，患脑性瘫痪、精神发

育迟滞、儿童孤独症、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/

后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、听力语言残疾、缺氧缺

血性脑病恢复期/后遗症、发育落后（运动发育落后、精神运

动发育落后、语言发育落后、认知发育落后、全面性发育落

后、因遗传代谢疾病导致的发育指标延迟）、臂丛神经损伤、

白内障、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天

性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）、低视力、因预防接

种异常反应导致的残疾等14种疾病的。

第七条