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基于肌酐的定义：重症患者从基线肌酐到血清肌酐的调整

大连市中心医院EICU曹勇译

背景

尽管2012年KIDGO指南提供了最新定义，文献中关于急性肾损

伤的诊断仍存在争议。在急性肾损伤的标准化定义中使用血清肌酐水

平和尿量的变化能更好的评价重症监护病房获得性急性肾损伤的流行

病学资料，包括那些发生过急性肾损伤患者的长期预后。很少有研究

考虑到急性肾损伤这一事件中基础肾脏功能与升高的血清肌酐浓度之

间的关系。尽管AKIN、KDIGO、ERBP一直致力于急性肾损伤诊断和

分级的标准化，但是血清基础肌酐水平的共同方法的缺乏一直影响基

于肌酐的急性肾损伤的诊断。急性肾损伤的概念被其它因素复杂化，

这些因素包括：1.缺少标准化的血清肌酐测量方法；2.随意划定诊断急

性肾损伤的血清肌酐水平阈值；3.由于使用不同的分类标准进而影响

研究的准确性；4.人群中有一部分为业已存在但从未被诊断的慢性肾

脏疾病患者；5.急性肾损伤患者未知的基础肾功能状态。所有这些原

因导致通用的血清基线肌酐水平无法定义。缺乏可共享的方法导致各

中心见的变异性和对血肌肉萎缩通过影响血清肌酐水平进而导致急性

肾损伤的延迟识别。最近的一些研究证实了液体平衡对血清肌酐水平

的影响：正液平衡能稀释血清肌酐进而导致急性肾损伤发生的可能性

下降，就肌肉萎缩而言，它对血清肌酐水平的影响没有可靠的数据支

持，而且由于没有充分的诊断标准和方法学限制导致重症监护病房获

得性肌病很少被识别。尽管存在这些限制，血清肌酐水平仍被认为是

评价急性肾功能变化的标准，目前的综述详细的描述了现有的与重症

患者血清基线肌酐水平相关的证据，并特别描述了没有分享的方法的

限制。基于目前的证据，我们同样试图强调液体平衡和肌肉萎缩对血

清肌酐水平的作用。

评估血清基线肌酐水平

2004年急性透析质量创始组织起草的指南规定了估计肾小球滤过

率（eGFR）的意义，那就是对于那些不知道基础肾功能状态和前期没

有肾病的患者使用MDRD（修正肾脏病患者饮食）公式来逆推血清基

线肌酐水平，逆推公式是：

血清肌酐=(75/[186×(age-0.203)×(0.742iffemale)×（1.21if

black）])

-0.887

不幸的是对于疑似慢性肾脏疾病的患者，重新估计公式会高估急

性肾损伤的发生率，不应该使用，这个方法尽管一些流行病学研究使

用过，但是缺乏科学依据。另外还有两种方法来确定血清基线肌酐水

平，第一种是测定入院肌酐水平，另外一种是使用入重症监护病房三

天内血肌酐水平的最低值，RIFLE和KDIGO指南推荐使用重新估计方

程式，AKIN指南推荐使用第一次测量的肌酐值，ERBP和NICE指南

建议使用入院肌酐值，因为它与患者预后比如死亡率和是否需要肾脏

替代治疗有关。在Broce等人的一个大型研究中使用入院前3天肌酐

最低值来估计急性肾损伤患者的基础肾脏功能。医院获得性急性肾损

伤是依据入院前3天肌酐最低值与后续肌酐最高水平的差距来确定。

血清肌酐水平最低值与最高值之间的差值是住院死亡率增加的独立危

险因素。另外需要补充的是最高肌酐水平是指最低肌酐水平后7天之

内的最高肌酐值。一些作者已经证实使用肾脏疾病饮食修改方程式对

于不同人群有50%会出现过高估计基线肌酐水平的情况。在Siew等人

的队列研究中，试用种不同方法评估了5000名患者的基础肌酐水平。

使用肾脏病饮食修改方程式和最底肌酐水平法估计急性肾损伤发生率，

结果存在至少50%的估计过高情况，而使用入院肌酐水平作为基线肌

酐水平则存在46%的低估情况，使用入院肌酐值值作为基线肌酐值来

诊断医院获得性急性肾损伤敏感性最低，并且容易漏诊社区获得性急

性肾损伤，基于这个原因入院肌酐值应该谨慎使用，特别是在急性肾

损伤的第一阶段。另外在上述评估方法之外一些作者也考虑应用入院

前肌酐值来评估，前提是能获得入院前肌酐值，但是使用入院前多久

的肌酐值这一时限还没确定。

例如Matheny等人提出，使用入院前7-365天为时间窗。然而，

不幸的是入院前肌酐值大多情况下是无法获得的。最新的数据提示急

性肾损伤和慢性肾脏疾病之间存在双向关系。一些急性肾损伤患者由

于肾功能没有恢复到正常水平，继而发展为慢性肾脏病。基于上述原

因，有必要去明确急