医院培训课件：《护理文件书写规范》.pptx

护理文件书写规范;记录对象：住院患者、医生开具病危或病重医嘱后，护士应及时进行患者护理记录。

1.楣栏及尾栏项目填写完整。

2.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

3.护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录日期用年-月-日，采用24小时制记录，记录时间具体到分钟。

;4.记录使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.入院当日、手术前后、出院或转出科室应记录患者当天的病情。

6.记录者为具有合法执业资格的当班护士，无执业资格护士和护生书写的护理记录，应由本医疗机构注册的护士审阅并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理记录。;7.按医嘱要求及时、准确、详细记录出入量，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，并另起一行记录。入量栏目记录每餐食物、食物含水量、每次饮水量，输液及输血量准确记录实入量。出量除记录量外，须将其颜色、性质记录在病情栏内。大夜班于7:00将24小时出入量总结于护理记录单上，不足24小时在时间栏内注明实际时间，前面不写日期，内容用蓝黑钢笔书写或根据专科要求总结及记录，于签名栏签全名，并另起一行记录。然后记录在体温单上。;8.对病重、病危患者应当根据病情变化即时书写护理记录，每班至少1次。

9.病情栏目记录患者客观病情变化、采取的护理措施及效果。

10.手术后患者须按专科护理常规观察生命体征、伤口及引流情况并按医嘱要求记录。

11.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及护理措施。

12.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

13.各专科病危、病重护理记录根据相应专科的护理特点和专科要求书写。

;我院为电子病历，只要输入数据即可在体温单上显示，所以不存在涂改问题，关键要把数据填全。

1.填入入出院、手术、转科（由转入科室填写）、死亡时

间即可。

2.登入所测体温、脉搏、呼吸、心率（房颤病人），病危

、病重每天4次，普通病人每日一次，如体温超过37.5

度，则每日测4次，直至体温正常连测3天。如体温超过

38度，则每4小时测1次，直至体温正常连测3天。降温

也是输入数踞即可。如外出病人写外出。

;3.入院头一天体温单要有血压记录，血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示或按患者当时情况记录。

4.每天有大小便记录，出入量由护理记录直接存入，如未满24小时：量/时间。导尿登C，长期留置管登入C＋，小便失禁用*表示。

5.1/E表示灌肠一次，11/E表示灌肠前大便一次，灌肠后大便一次，*表示大便失禁或假肛。*/E表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，记录方法：次数/量。

6.药物过敏栏内填上过敏的药物名称及药物过敏试验结果。

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1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执

行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2.医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏

试验的结果填写在医嘱单上，执行者在

医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士

应及时签全名和执行时间。;【填写说明】

（一）长期医嘱单

?长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。;（二）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

;1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监

护的患者。

2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情

对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性

别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位

号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需

要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护

士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理

特点设计并书写，以简化、实用为原则。;4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准

确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，然后存入体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，