设置医疗机构申请书.docVIP

设置医疗机构申请书

被申请机关:XX市

设置单位（人）：XXX有限公司（XXX）地址：

联系人：XXX联系方式：139XXXXXXXX

申

请

核

定

项

目

类别：

名称：xxXXXX医院

选址：xx市XX区XX路XX号

所有制形式：全民（按实际申请的所有制形式填写）

经营性质：政府举办非营利性（非政府办非营利性、营利性）

床位（牙椅）：XX张（X张）

服务对象：社会（内部）

诊疗科目：内科、外科、妇产科、……（完整填写申请的一级、二级科目）

投资总额：XXX万元

其他

提交文件目录：

（1）设置医疗机构可行性研究报告

（2）医疗机构选址报告

（3）医疗机构用房产权证明、房屋租赁合同或取得建设规划许可等证明用地合法性材料

（4）设置单位或设置人的资信证明

（5）医疗机构建筑平面图

设置单位（人）：（章）

年月日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写；12.除三级医院、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外，举办其他医疗机构的，卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》。