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城乡义务教育家庭经济困难学生生活补助资金申请表

学校名称：档案编号：

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

一寸照片

(粘贴处）

身份证号

学籍号

入学时间

是否寄宿

¨是¨否

家庭成员情况

姓名

出生年月

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村□城市□县镇非农

主要收入来源

家庭住址

联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

学生申请主要理由

选填

□农村脱贫家庭学生□农村低保

□农村特困供养学生□残疾学生

□其他(注：非寄宿制学生不可选此类含□边缘易致贫家庭学生□突发严重困难家庭学生□城市低保□残疾人子女学生□其他一般家庭经济困难学生）

申请理由：

申请人签名：年月日

班级及同级资助部门公示结果

第一学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第二学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日

第三学年

评议结果陈述：

评审小组签名：

负责人签名：公章

年月日