参保大学生异地就医直接结算登记备案表.docVIP

参保大学生异地就医直接结算登记备案表

姓名

性别

申请日期

年月日

身份证号码

联系电话

就读学校

家庭住址或实习地址

备案原因

学校意见

（学校加盖公章）

日期：年月日

医保经办机构经办人

经经办日期

备注：

（1）异地就医直接结算对象:1、假期在家庭所在地住院的大学生；2、实习期间在实习地住院的大学生；3、特殊情况需在家庭所在地住院的大学生；4、经家庭所在地或实习地县级以上医院开具转诊证明后转往异地住院的大学生。

以上家庭所在地和实习地指所在地地市级行政区域内（直辖市除外）。

（2）大学生异地就医直接结算备案流程：大学生异地就医直接结算应在异地就医之前办理就医直接结算备案，由大学生向所属学校提交异地就医直接结算备案申请，学校审核盖章后将名单报市医保局城乡居民医保科。

（3）此表可在市人社局官方网站或“大学生医保政策咨询”群下载。

（4）登记备案有效期至毕业年度。

（5）省外异地就医直接结算的大学生必须使用社会保障卡。