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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

病历书写持续改进措施（通用）

一病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性

和客观性。病历质量监控是在***策、法律、法规和相关规章制度的框架

下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质

量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价

的要求

（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科

室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提

供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付

费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方

强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质

量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：

（1）付费的凭证

（2）自我保护的工具

（3）法庭上的证据

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

2、造成后果：

（1）重视形式，忽视内涵

（2）重视签字，忽视沟通

（3）重视计费，忽视记录

（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：

（1）病人眼中的病历质量

（2）医生眼中的病历质量

（3）医保眼中的病历质量

（4）律师眼中的病历质量

（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：

（1）评价标准不统一，格式不规范

（2）医院、科室领导重视不够

（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理

解有偏差

（4）培训教育方法单一

（5）医务人员对病历书写要求掌握不够

（6）病历监控流程不规范

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

（7）配套***策不落实，造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现

医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向预先控制转变

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合

法性，防止“木已成舟，为时已晚”

（六）病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变

2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误

（1）及时性：未按规定时限完成

（2）病历资料不完整

（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确

（4）知情同意书缺失或不规范

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

2、病案质控小组进行原因分