肾内科病历--肾病综合征..pdf

姓名:陈某某性别:男年龄:58婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁

出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人

单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知

入院时间:2013年9月21日10时10分病史陈述者:患者本人

主诉:反复四肢水肿10月余

现病史:2012年12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴

尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便3-4次,具体量不详。无颜面水肿、尿痛、腰

痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部

红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻,未予重视。数日后自觉四肢水肿加重,

前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。服用草药的2个多

月间,水肿时轻时重。2013年3月1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发

热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿

常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详,尿常规结果为“尿蛋白3+,潜血+”,收

入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压”,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、

枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,

此后近3个月间,照常上班,未规律服药。后为进一步治疗,2013年6月起,多次在我

科门诊就诊,2013年7月24日查尿常规:潜血+,尿蛋白3+,颗粒管型2+,镜下红细

胞+,镜下白细胞+;血常规:血红蛋白116.1g/L;肝功能:总蛋白:43.3g/L,白蛋

白:15.5g/L;血脂:总胆固醇12.37mmol/L,甘油三酯3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇

9.94mmol/L,甲功:甲状腺素66.34nmol/L;抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见

异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因”,今日应患者要求,遂收入院。起病以来,精神睡

眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。

既往史:既往体健。否认冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认

外伤史,否认手术史,否认输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无晕厥、心前区疼痛、心悸、气促史。

消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。

泌尿生殖系统:发病前无多尿、血尿、尿急、尿痛史。

造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。

内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常史。

神经精神系统:记忆力尚可,无头痛、意识障碍、抽搐史。

肌肉骨骼系统:无骨折、脱位及肌肉萎缩史。

个人史:出生生长于南宁,自幼上学,高中毕业后一直在当地工作,无外地长期居

住史,未到过流行病疫区。大量饮酒20余年,现已戒酒半年余,戒烟20余年。

婚姻及生育史:25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。育有一男一女。

家族史:父母早年去世,原因不详。育有一男一女,二兄及一妹均健康,家族中否

认类似本病患者,否认传染病及遗传病史。

体格检查

体温36.6度,脉搏70次/分,呼吸13次/分,血压150/100mmHg

一般情况:发育正常。营养良好,正力体型,神志清楚,正常面容。积极应答,检查

合作。皮肤粘膜:面色红润,皮肤无黄染,无皮下结节及皮疹,无皮下出血点,皮肤弹

性可,干燥,无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡,毛发分布正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官

头颅正常大小无畸形,无压痛、无肿块及结节,无外伤及瘢痕。头发润泽,无脱

发。眼外形未见异常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑轻度浮肿,无下垂。眼球无突出

或凹陷,活动自如,无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染,角膜透明,

无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆,对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。

耳耳廓外形无异常,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。听力未测。

鼻无畸形,无鼻翼扇动,无血痂,通气良好,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔无口臭,唇红润,无疱疹、皲裂及口角糜烂,无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓,无

肿胀及出血。舌体大小正常,舌色正常,舌苔薄白,无齿印,舌无震颤及偏斜。口腔粘

膜无出血