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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
精神科病历书写的要求
及示例
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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常
精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病
来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未
明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，
通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求
（一）病史
1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度
等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床
表现。
(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确
定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以
便分析，判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其
性质和持续时间
(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表
现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、
走失等情况，以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功
能受影响的程度。
(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物
过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑
外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗
症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现
病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经
历。
（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、
感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
（3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。
（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：
（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。
（6）个性特征：性格特点，内向还是外向。
（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠
生育情况等。
（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。
6.家族史
（1）家庭成员及其健康
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