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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

精神科大病历模板范文(实用7篇)

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护

人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者

一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，

用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相

关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，

送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的

合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗

机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管

理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水

工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档

案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于

少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法

律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、

《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，

各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为

提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、

病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、

输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危

（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治

疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、

病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3

日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处

罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当

面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修

改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时

内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及

时交给病案室，由病案室