病历书写质控管理持续改进措施.pdfVIP

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部

分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、

及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制

度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的

可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理

水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、

医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础

资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的

生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，

是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，

患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基

础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标

准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质

量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容：

○1付费的凭证；

○2自我保护的工具；

○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：

○1重视形式，忽视内涵；

○2重视签字，忽视沟通；

○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生

眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质

量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认

识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题：

○1评价标准不统一，格式不规范；

○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范

理解有偏差；

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

○4培训教育方法简单。人员更替频繁；

○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查

效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变；

3、单一病历评