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百学须先立志。——朱熹
南京脑科医院病历质量检查登记表（手术科室）
科室：病区：床号：姓名：住院号：时间：检查方式：
检查内容存在问题扣分
病案首页（10分）
主诉
入院记录（15分）现病史、既往史、个人史等
一般及专科检查
首次病程记录
查房记录
病程记录（30分）会诊记录
日常病程记录
危急值登记处理
手术前（术前检查、小结、
围手术期管理（15讨论、审批、分级管理情况）
分）手术中（核查、用血情况）
手术后（记录、抗生素使用）
拷贝粘贴情况
基本要求（20分）及时打印签名情况
三合理情况
医患沟通（10分）医患沟通情况
其他
检查人：
百学须先立志。——朱熹
南京脑科医院病历质量检查登记表（手术科室）
科室：病区：床号：姓名：住院号：时间：检查方式：
检查内容存在问题扣分
病案首页（10分）
主诉
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一般及专科检查
首次病程记录
查房记录
病程记录（30分）会诊记录
日常病程记录
危急值登记处理
手术前（术前检查、小结、
围手术期管理（15讨论、审批、分级管理情况）
分）手术中（核查、用血情况）
手术后（记录、抗生素使用）
拷贝粘贴情况
基本要求（20分）及时打印签名情况
三合理情况
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其他
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入院记录（15分）现病史、既往史、个人史等
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日常病程记录
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