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护理输液错误的

PDCA案例

演讲人：

日期：

目录

•案例背景介绍

•问题分析与原因调查

•改进措施制定与实施计划

•效果评估与持续改进方案

•总结反思与未来展望

01

案例背景介绍

患者基本信息

患者姓名性别年龄

张三（化名）女45岁

住院号诊断

123456上呼吸道感染

输液错误发生时间与地点

发生时间

上午9:00-10:00

发生地点

住院部三楼输液室

错误类型及严重程度

错误类型严重程度

输液速度设置错误轻微，患者未出现不良反应

相关医护人员情况

责任护士

李四，工作经验3年，持有护士执业证书

核对护士

王五，工作经验5年，持有护士执业证书及

输液技能合格证书

02

问题分析与原因调查

现场勘查与证据收集

勘查现场收集证据

对发生输液错误的地点进行勘查，收集与输液错误相关的证据，如输

包括输液室、病房等。液瓶、输液器、药品标签等。

询问当事人监控录像

向护士、患者及患者家属了解事件查看现场监控录像，了解事件发生

经过，获取详细情况。的全过程。

输液流程梳理与风险评估

流程梳理风险评估

对输液流程进行梳理，包评估输液流程中可能存在

括医嘱处理、药品准备、的风险点，如药品相似、