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医疗质量管理要点

1、加强组织领导、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。每周定期到科室参加交班、查房及有关讨论等医疗活动。内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见；协调各科室之间工作的开展，帮助各科解决工作中存在问题，如解决不了则反馈给院领导。为医院领导、科室主任分担负担，为医院领导和科室主任之间架起合格的桥梁。

2、认真执行医疗质量三级控制实施体系，一级控制，医务人员自我控制：落实各级人员职责、规章制度、工作程序、技术规程。二级控制，科室控制。由科主任、护士长、骨干医师组成的科室质控小组，定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，尤其是诊疗重点部门、关键环节的处置和实施期限,并通过病历记录体现落实情况。三级控制，院级及职能部门的质量控制。根据医疗质量考核标准，坚持每月、每季度组织实施全院性的医疗质量管理检查、考核、评价、分析、监督、反馈、持续整改等。

3、严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难（危重）病人讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、处方书写管理制度、病情告知制度、临床用血管理制度，同时规范落实转院转诊制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。

4、病历质量管理。出院病历甲级率在90％以上，无丙级病历。病历质量的考核程序实行三级把关。

第一，科室把好病历书写质量三关：①责任医师自检。检查各项书写是否及时、准确、客观、完整、系统、清晰、整洁、是否术语规范、语句流畅、文字精练、段落分明、内涵丰富、思路清晰、观点正确等，无拷贝错误。②主管责任医师把关。经常检查科内运行病历，督促及时完成病历及各种记录书写，检查各种诊断和治疗是否及时、正确。及时改正缺陷和不足。对出院病历进行归档前科内检查、评分。确认达标后在病案首页签名并上交科主任。③科主任把关。科主任负责组织科内病历书写质量教育，对出院病历进行出科前的最后检查把关、签字后提交病案室。

第二，病历质控员把关。按照《关于加强病历终末质量管理的规定》，各科病历质控员每月到病案室完成本科室的病历质控，依据《病案质量评价标准》进行打分、评级。

第三，医务科每月抽查各科病案，对科室质控后仍存在问题的病历，按照我院《奖惩制度》进行奖惩。

5、实行全程质量监控。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，加强三级医师查房制度会诊制度、疑难病例讨论制度，特别是对急救、生命支持系统药物、仪器设备进行监管，始终保持良好的待用状态，狠抓医疗质量的关键环节、重点科室、重要岗位的管理，辅助科室的管理，深入临床科室，通过检查，分析、评价、反馈等措施，进行持续改进医疗质量。

6、医疗技术管理。根据法律法规及诊疗规范认真开展医疗技术服务，做好统一审批，严格执行各种规范的诊疗常规，各科室认真学习医院规章制度及诊疗规范，做到依法执业。有完整的管理资料，保证技术安全有效。

7、合理用药。加大对抗菌药的监管及新特药及麻醉药品管理力度。住院患者抗菌药使用率≤60%，门、急诊患者抗菌药使用率≤20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。加强抗菌药物临床合理应用的培训，促进抗菌药物临床合理应用。加强治疗性应用抗菌药做细菌培养，防止多重耐药菌发生。掌握抗菌药应用指征以及联合用药指证，根据药敏试验合理选用抗生素，注意适应症、禁忌症以及不良反应。新特药应用根据病情，认真解读用药说明书应用。按照各科与医院签订的抗菌药物使用责任状进行监管，每月进行通报、公示。对于超指标的科室将按照我院《奖惩制度》进行处罚。

8、加强临床路径管理，根据临床路径的实施方案，进一步优化，统计分析，总结及改进措施，使临床路径不断持续改进。按照二级妇幼保健院要求继续实施临床路径5个病种，其中新生儿科一个病种：新生儿高胆红素血症，儿科2个病种：轮状病毒性肠炎、支气管肺炎，产科各2个病种自然分娩、胎膜早破自然分娩。对于符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%，临床路径病例达到占出院病例25%以上。要求各临床科室认真填写，每月上交临床路径登记表，并详细分析，不断提高临床路径管理质量。

9、加强临床输血的管理，根据《临床输血技术规范》、《医疗机构用血管理办法》等有关法律法规，医务科负责对医院相关人员进行输血方面的有关法律、法规和专业知识的培训。检查和指导各相关科室有关输血方面的法律、法规和规章制度的执行落实，重点是临床用血指征，输血过程安全管里及输血前评价、输血