医保违规行为的认定标准.docx

医保违规行为的认定标准

一、挂床住院

下列情形之一，可视为挂床住院：

1.违反医保和卫生健康行政部门《临床诊疗指南》,将可在门诊进行治疗的患者收治住院的，如：

（1）病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等病情显著轻微无需住院治疗；

（2）病情稳定的高血压病、糖尿病、甲状腺亢进或减退等慢性患者，收住院后以检查为主的；

（3）门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的；

（4）参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80%以上的（经检查不能确诊未进行治疗就转诊上级医院的患者，或经检查确诊后需转诊上级医院的患者除外）。

（5）为体检人员办理入院，将体检套餐检查纳入住院。

2.虚假住院。患者本人未入院治疗，医院和参保人员串通虚构住院以套取医保基金。

3.住院患者期间不在院（住院患者病情较轻，仅白天诊疗，晚上不住院的）。

4.住院患者入院24小时后,医院未按照住院患者的诊疗标准进行诊疗,病历资料中缺乏入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料。

5.参保人员住院期间无固定床位，或主管医生、护士及患者提供的床位号不相符，或同一床位同时有2名及以上住院患者的。

6.参保人员住院期间2天（含）以上没有实质性诊疗记录的。

7.门诊治疗的患者进行住院登记或结算的。

8.病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的（特殊情况除外）。

9.超期住院。医院将完成治疗可以出院的参保患者以某种理由滞留在院；或参保患者不办理出院手续，以方便离院后继续诊疗用药，套取医保基金等。

10.其他可以认定为挂床住院的行为。

二、分解住院

下列情形之一，可视为分解住院：

1.在同一所医疗机构，以需转科治疗为由办理出入院(急诊抢救除外)。

2.为不符合出院标准的参保患者办理出院手续，短时间内又因同一种疾病或相同症状再次办理入院。

3.将参保患者应一次连续住院治疗的过程分解为两次及以上住院(因病情及治疗需要，确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病如恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭尿毒症、白血病、疾病康复、精神病、长期住院可分段结算等特殊情况除外)。

4.其他可以认定的分解住院行为。

三、过度诊疗

下列情形之一的、可视为过度诊疗：

1.进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用多种设备和手段检查同一种疾病，或有意选择费用高的辅助检查项目。

2.开展与诊断疾病无关或无明显指征支持的检查项目。

3.违反诊疗规范，过度使用药品、耗材，过度开展诊疗服务。

4.未落实《医疗卫生机构检查检验结果互认工作方案》，符合互认医院已完成的检查检验项目内容，入院后重新检查，病程记录没有说明原因。

5.公立医疗机构违规将检验检查项目交由社会营利机构开展，没有双方协议的。

6.开展检查检验存在加重患者负担的菜单式捆绑收费，如：大生化检查、肿瘤项目检查、血型等输血项目检查、传染病项目检查等。

7.存在非诊疗需要的重复检查检验、虚假检查检验：不符合中华医学会诊疗常规或临床路径，检验项目不符合规范，病程记录中又没有该项检查检验的说明,就是非诊疗需要的检查检验。虚假检查检验，病历中有医嘱，没有检查、检验报告单(医院系统中也没有该检查、检验报告单)就是虚假检查检验。

8.其他可以认定的过度诊疗行为。

四、不合理用药

下列情形之一的，可视为不合理用药：

1.重复开药：违反基本医疗保险药品目录中关于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，或者同一疾病、同样疗效的中成药不超过2种的规定；定点医疗机构无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用和给药途径相同药物，主要表现为:①单一药物成份及含有该成分的复方制剂合用;②含有相同主要成分的复方制剂联用;③同类药物且相同作用机制的药物合用。

2.超量开药：不严格执行《处方管理办法》规范开具处方，存在开大处方等情形;存在医生超量开药、医患合谋开药等乱开药品行为。

3.无指征用药：不按照相关规定使用“抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控目录内药品、静脉输注类药品、中药注射液、辅助用药、麻醉药品和精神药品”等，违反临床应用管理。

4.捆绑销售：存在以试用、投放等名义接受使用厂商提供的仪器、设备捆绑销售药品、耗材等情形。

5.院外购药：存在安排患者到其他指定地点购买药品、医用耗材等产品的情形(除就诊医疗机构所在医联体的其他医疗机构，以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外)。

6.超医保限定支付用药：超出医保药品目录限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算。

7.其他可以认定的不合理用药行为。

五、其他情形

参保人员住院期间，因收治医院医疗条件等限制需要到其他医院进行检查治疗的，可不视为挂床住院，但医院需为参保人员办理外检外治等离院管理相关手续。

???根据相关规定，定点医疗机构存在挂床住院、分解住院的违规行为，医保基金将