外带药品输液免责协议书.docxVIP

甲方（医疗机构）：_________________

乙方（患者）：__________________

鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：

一、乙方自愿原则

1.乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。

2.乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。

二、甲方责任

1.甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。

2.甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。

3.甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。

三、乙方责任

1.乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。

2.乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。

3.乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。

四、免责条款

1.由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。

2.由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。

3.由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。

4.由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（医疗机构）：_________________

乙方（患者）：_________________

签订日期：__________________

本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。