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正确识别患者与有效沟通2016.09林丽美

主要内容正确识别患者有效沟通基础护理安全

正确识别患者

正确识别患者患者身份的重要性患者：是医疗护理操作的对象患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤——是确保各项检查、治疗安全、准确执行的基础。

正确识别患者（一）目的：132增强护士准确核对意识防止意外及不良事件发生提高护理服务质量

正确识别患者开放式提问：您好，请问宝宝叫什么名字？几岁了？您好，请问你是01床XX吗？

正确识别患者（二）确认患者身份：至少使用两种身份确认方法床头卡、腕带使用三种身份识别信息姓名、性别、年龄禁止仅以床号作为识别患儿的唯一依据双向核对开放式提问即必须要求患者（家属）自行说出姓名

正确识别患者住院患者门诊患者每位患者至少有两种以上身份识别信息，如：患者姓名、性别、年龄，严格禁止仅以患者的床号、病房号作为识别患者身份的依据使用PDA识别患者使用患者姓名、年龄、性别三套身份识别信息

正确识别患者—腕带腕带上的信息：姓名、性别、年龄、住院号

正确识别患者—腕带腕带使用的要求：全院住院患者统一使用一次性腕带标识，PICU、新生儿无陪护病房使用“双腕带”。急诊抢救患者使用非条形码腕带，急诊护士在腕带上要注明姓名、性别、年龄等信息,字迹清楚。由两名护士共同核对无误后给予佩戴，若损坏需更新时，经两人重新核对后给予佩戴。患者使用腕带舒适，松紧度以插入一指适宜，皮肤完整，血运良好。特殊情况系在患者衣服上。腕带不可重复使用，不可随意调换、涂改或拆除腕带。腕带丢失、模糊、错误的及时更换。出院时必须解除腕带。

正确识别患者—腕带

正确识别患者—腕带如何提高身份识别的依从性？对策：321全面落实健康教育规范护士行为加强监督管理

正确识别患者住院患者身份识别流程患者办理住院，由住院处录入信息，病房护士佩戴腕带（PDA扫描）病房护士开放式提问，双向核对核对床尾卡，输液卡、治疗卡、化验单上患者信息（PDA扫描）开放式提问，双向核对确认无误后，开始护理操作操作后再次确认患者身份

正确识别患者总结将正确的治疗护理在正确的时间用正确的方法落实在正确的患者身上

有效沟通

有效沟通（一）定义：指及时、准确、完整，易于被对方明白的沟通。有效的沟通可以减少差错，从而提高病人安全。沟通的形式包括电子、口头或书面。

有效沟通（二）目标：123正确执行医嘱传达信息及时确保患者安全

（三）内容：护患医护护技沟通有效沟通

有效沟通医护有效沟通：执行条件：本院拥有医师资格证和执业证和处方权的医师开具的正确医嘱

口头医嘱执行案例一02：00丁一T39.0℃，医生已休息，护士告知医生后，医生未诊查患儿即口头下达医嘱予口服退热药。案例二丁一T39.0℃，发生惊厥，医生到达现场后下达口头医嘱予地西泮10mg静脉注射。

我们可以执行口头医嘱吗？

口头医嘱执行

口头医嘱可以执行条件：1危重患者抢救时2医生进行无菌操作时3不能写医嘱急需处理时

怀疑医嘱存在错误，护士有权拒绝执行，并向医生提出质疑A非抢救等特殊情况，医生不可下口头医嘱B对于特殊药物，如：剧毒、麻醉等C非执业医师及注册护士，不可下达或执行医嘱。D

口头医嘱不可以执行条件：

MDOLOR口头医嘱执行

口头医嘱执行流程“双向”校对双重检查保留用物补充书面医嘱1、医生下达口头医嘱后，护士需向医生复诵一遍，这是一个“双向”校对的过程：护士听到医生口头医嘱后把它复诵出来是一次校对，医生鉴别护士的复述内容是二次校对。2、在执行口头医嘱给药时，有双重检查的要求：护士核对药物的名称、浓度、剂量及给药途径后，需请医生核查药物后方可执行。同时护士要观看时间，并将以上内容临时记录于纸上，以备事后核查。3、抢救中保留用过的安瓶、输液袋、输血袋等，需经两人核查后方可弃去。4、抢救结束要求医生及时补充书面医嘱并核对后签字，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。

口头医嘱执行流程：抢救时医生下达口头医嘱护