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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

医院处方点评制度及实施细则

一、总则

1.为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方

质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方

管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《执业医师法》、《医院

处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章的要求，制定本制

度。

2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药

物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物

相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干

预和改进，促进临床药物合理应用的过程。

3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成

部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

二、组织管理

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

1.处方点评工作在医院药事管理和药物治疗学委员会领导下，由医务部

和药学部共同组织实施。

2.根据我院实际情况，在药事管理和药物治疗学委员会领导下建立由医

院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评

专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，由于人员变动，需重新调整点

评小组成员，调整后的处方点评工作组成员如下：

组长：洪世海

副组长：郭彩娥、向超

成员：洪世海、刘强、郭彩娥、向超、龙丽洁、刘冰冰、胡金

明、胡德志、夏卫红、易频、吴新林、汤海燕、谢丽容、杨小催、

黄玉明、郭小玲等。

3.药学部临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。

三、处方点评的实施

1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处

方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少

于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝

对数不应少于30份。

2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照

《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱

的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的

范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、

中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及

超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。

4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面

记录，并通报临床科室和当事人。

5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知

医务部，并上报药事管理与药物治疗学委员会。

6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联

网与信息共享。

四、处方点评的结果

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨

认的；

（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（3）药师未对处方进