上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则.pptVIP

上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。大量出血是指短时间内出血量超过1000ml或达血容量的20％的出血。0102定义：1、出血的直接证据：一、上消化道出血的确定：呕血与黑便。2、失血性周围循环衰竭：1、一般表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥等。2、严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率加快等等。3、实验室证据：主要是血常规及潜血试验。4、其他表现：氮质血症、发热。二出血严重程度的估计：1、大便出血呈阳性：2、大便颜色呈黑便：3、出现呕血现象：4、出现全身症状：5、出现周围循环衰竭表现：出血量5－10ml。出血量50－100ml。胃内储积血量在250－300ml以上。出血量超过400－500ml。短期内出血量超过1000ml。反复呕血或黑便次数增多，粪便转为稀烂暗红。出血是否停止的判断：周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善。红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降。在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。临床分析：呕血便血颜色速度快可+鲜红慢无+暗或黑出血量大可+鲜红小无+暗或黑部位高可+鲜红低少+暗或黑1食道疾病：食管静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、胃食管反病、食管癌。图12胃部疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、胃底静脉曲张、门脉高压性粘膜病变、胃癌、胃息肉。图23十二指肠疾病：溃疡、十二指肠炎、憩室。图34邻近器官疾病：胆道出血（胆石症、肝胆道肿瘤等）、胰腺疾病（假性囊肿、胰癌等）、主动脉瘤破裂入上消化道。图45全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病11。(一)、上消化道出血的常见病因：四、出血的病因诊断：23145胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实病史01020304注意鼻咽部检查出血性胃炎：剑突下轻压痛门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小消化性溃疡：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压痛，活动度差胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸0506体格检查实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（30s）血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN11.9mmol/L上消化道出血的病因诊断：胃镜：是诊断上消化道出血病因最常见与准确的方法。X线钡餐检查：目前主张X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行。选择性腹腔动脉造影：出血速度0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义。放射性核素99mT。标记红细胞扫描：可确定出血0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限。一般急救措施：患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液引起窒息，严密监测生命体征，必要时可留置胃管并根据抽吸物颜色监测胃内出血情况。积极补充血容量：紧急输血的指征：病人改变体位时出现晕厥；血红蛋白浓度低于70g/L收缩压低