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医务人员意外职业暴露报告卡
姓名：性别：年龄：科室：
联系电话：
职业：医生护士护理员保洁员检验人员其他人员
其他既往传染病史：
暴露时间：年月日（时分——时分）
暴露地点：治疗室病房其它（）
暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻、中、重）
暴露源：血液体液分泌物排泄物含有体液/血液的医疗器械/物品
刺伤器具：一般丢弃注射针留置针头皮针真空采血器外科器械缝合针刀片剪刀玻璃其他
暴露或刺伤具体部位：
暴露经过：
紧急处理情况：冲洗挤血局部消毒抽血检查上报感染办防保科未处理暴露
级别评定（只限HIV暴露）：一级二级三级
受伤次数:首次受伤曾经受伤，总共次数＿次
暴露源（病人）情况：姓名：性别：年龄：科室住院号
疾病情况：无传染病乙肝丙肝艾滋病梅毒
备注：1、本表必须由本人在24小时内填写情况，，由相关人员填写意见并签全名。
2、特殊情况下可先电话通知相关人员，相关人员同意后做检查、治疗而后补手续。
医务人员职业暴露申请表
部门意见
科室主任、护士长意见
签字年月日
传染病专家意见
签字年月日
感染办意见
签字年月日
主管部门意见
签字年月日
主管院长
签字年月日
院长签字
签字年月日
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