《临床医学基础病历》课件.pptVIP

**********************《临床医学基础病历》临床医学基础病历是医学生学习和掌握临床技能的重要工具。它是对病人病情、诊断、治疗和预后的完整记录，也是临床医生交流和协作的依据。课程大纲病历书写基础包括病历的定义、作用和格式，以及书写规范和注意事项。重点讲解病历记录的完整性和准确性，以及如何规范书写各种病历内容。病史采集方法重点介绍如何有效地采集病史信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。讲解如何引导患者表达病情，并根据不同的情况选择合适的提问方式。体格检查流程系统地介绍体格检查的步骤和方法，包括一般情况、生命体征、各系统检查以及神经系统检查。重点讲解常见体格检查方法的技巧，以及如何识别异常体征。诊断与治疗重点介绍如何进行初步诊断、鉴别诊断和诊疗计划制定，以及如何记录疾病进展情况和诊疗小结。讲解如何根据患者的病情制定合理的治疗方案，并进行有效的评估和随访。病历的定义临床记录医生记录病人病情的文档，包括症状、体征、诊断和治疗等信息。医疗记录记录患者在就医过程中所有重要信息的文档，用于医疗决策和患者管理。法律文件病历作为患者医疗过程的记录，具有法律效力，可用于医疗纠纷的证据。病历的作用记录患者信息记录患者的病情、诊断、治疗过程，以及治疗效果等信息。辅助临床诊断通过对患者病历的分析，可以帮助医生进行诊断，制定治疗方案。评估治疗效果通过对比患者病历，可以评估治疗方案的有效性。法律依据病历是患者接受医疗服务的重要法律依据。病历的格式住院病历记录患者住院期间的详细医疗信息，包括诊断、治疗、护理等。门诊病历记录患者门诊就诊期间的医疗信息，包括主诉、诊断、治疗等。体检病历记录患者体检时的健康状况，包括身体指标、体检结果等。病历的书写要求11.规范病历书写需遵循统一规范，确保内容完整、格式统一，便于医生间交流和信息共享。22.客观病历记录需客观真实地反映患者病情，避免主观臆断或情绪化表达。33.清晰书写需字迹工整、清晰易懂，避免潦草或缩写，确保信息准确传递。44.简洁病历内容应简明扼要，避免冗长赘述，突出重点，提高阅读效率。病史采集1询问患者了解患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史2仔细倾听认真聆听患者叙述，并记录相关信息3追问细节对于关键信息进行补充询问，确保病史采集全面4客观记录准确、完整地记录患者描述，避免主观臆断病史采集是医生诊断疾病的基础，通过与患者的交流，了解其病症的发生发展、过往经历以及家族病史，为下一步的检查和治疗提供方向。主诉患者就医时最主要、最迫切的症状或感觉。由患者本人描述，用简洁、准确的语言表达。例如“头痛”、“发热”、“咳嗽”等。现病史详细描述患者目前的主要症状，包括病程、发病时间、症状变化、治疗经过以及缓解情况等。例如，患者出现头痛，持续了3天，起初是轻微头痛，但逐渐加重，服用止痛药后效果不佳。时间顺序按时间顺序描述症状的变化，从出现症状开始，一直到就诊前。例如，患者在感冒后，先出现喉咙痛，两天后开始咳嗽，之后又出现发烧，最后出现了呼吸困难。既往史既往史患者既往患病史，包括患病的名称、时间、治疗情况。手术史患者曾经进行过的各种手术，包括手术的时间、手术名称、手术部位。外伤史患者曾遭遇过的各种外伤，包括外伤的部位、时间、严重程度。过敏史患者对药物、食物、环境因素等过敏的情况，包括过敏的种类、时间、反应程度。个人史出生情况出生时间、地点、体重、是否足月、有无出生缺陷、出生后喂养方式等。生长发育身高、体重、智力发育、语言发育、运动发育等。生活习惯饮食习惯、睡眠习惯、吸烟史、饮酒史、药物滥用史、运动锻炼习惯等。其他婚姻史、生育史、职业史、居住环境、接触史、心理状况等。家族史11.遗传疾病了解患者家族成员是否有遗传病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。22.死亡原因询问患者父母、兄弟姐妹等直系亲属的死亡原因，尤其是与患者现病相关的死亡原因。33.重大疾病了解患者家族成员是否有重大疾病史，如恶性肿瘤、精神疾病、传染病等。44.家族成员健康状况了解患者家族成员的整体健康状况，包括年龄、职业、生活习惯等。体格检查一般情况患者精神状态、营养状况、发育状况等。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等。各系统检查包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查。辅助检查根据患者的具体情况，可能需要进行一些辅助检查，例如血液检查、影像学检查等。一般情况患者精神状态患者意识状态，神志是否清醒，情绪是否稳定，精神是否正常。营养