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精神科住院病历

病史:参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

1.一般项目:应注意记录病史供给者姓名与患者的关系,对病史了解

程度及估计病史资料的可靠程度等.

2.主诉:可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简

明扼要地描述其就医的主要症状与表现及病期.

3.现病史:要注意查明与发病有关因素,发病的具体日期,起病的急缓,

临床症状表现及病情演变情况等.按照症状发生先后,依次描述.症

状波动时,注意了解患者当时的处境,入院前接受过哪些治疗及疗

效如何,与现病史密切相关的以往精神病病史,应在现病史中描述.

患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段

叙明.

4.过去史:注意既往史患过何种疾病,如各系统疾病,传染病及头部外

伤史等.有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要病状表现及治疗

经过.对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作,学习和

服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等.

5.个人史:尽可能包括胎儿时期及围产期情况.自初生到当前患者的

生活,学习及工作经历详细情况.了解病前性格特征及兴趣爱好等.

6.家族史:注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者.了

解家庭生活情况,家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响

程度等

体格检查

1.按一般病历书写要求进行.一般体检如无阳性体征.记录从简.

2.神经系统检查:基本上按神经科病案记录要求进行.如无阳性体征,

记录亦可从简.检查异性患者时,应有护士在旁协助进行.

精神检查:

1.一般表现:包括意识状态(清醒,朦胧,混浊,谵妄,昏睡,昏迷),服饰(平

常,整洁,不洁,奇异),接触(合作,多礼,谦逊,倔强,粗暴,骄横,恐惧,退

缩,孤僻,拘泥)注意力(集中,散漫,增强,随境转移,迟钝)

2.情感:注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如喜悦,欣快,迟钝,

淡漠,忧郁,惊恐,焦虑,急躁,易怒,及病理性激情等,注意上述情感反

应与当时的客观环境及内心体验是否协调.注意观察了解有无悲观,

消极,沮丧,绝望情绪的流露.

3.精神运动观察及检查有无下述异常表现.

(1)运动抑制:卧床不起,孤僻退缩,动作迟钝,呆立不动,缄默不语,木

僵等.

(2)运动兴奋:独自徘徊,坐卧不宁,到处奔跑,兴奋激动,毁物伤人,自

伤行为,戏谑动作,好管闲事等.

(3)奇异动作和紧张综合征:蜡样屈曲,违拗,模仿动作,刻板动作,被

动动作,乔装等

4.知觉:检查有无错觉,幻觉及对时间,空间和形象方面的感知综合障

碍等.可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而

间接获悉.注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以

及患者对症状的反应等.

5.言语及思维内容

(1)言语的表达:注意患者说话时音调高低,语流速度及言语内容等.

检查有无言语增多,减少或中断:回答是否切题,前后连贯性如

何,中心内容是否明确,有无病理性赘述,意念飘忽,音联意联,重

复言语,模仿语言及创造新词等.应按患者原话如实记录.

(2)思维内容:A妄想:通过接触交谈,了解有无被害,关系,夸大,罪恶,

疑病,嫉妒,释义及被控制(影响)等.检查时要善于启发诱导,使其

愿意尽情倾吐.对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免

收起反感,更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移.妄想的具

体内容,要按患者叙述的原话记录下来.B强迫性症状群:注意有

无强迫观念,强迫性情感及强迫性行为等表现.

6.应根据患者的文化程度,生活经历,工作性质,当地风俗习惯等情况

进行检查,争取患者患者合作,检查结果才比较真实可靠.

(1)记忆力:分近记忆和远记忆两种.通过对近日发生的事情及以往

生活经历的回忆,分别了解之.

(2)计算力:可采用心算或笔算方式测验之.

(3)分析及综合能力:包括判断事物的正确性,鉴别能力,成语解释

及对一般事物的理解等.

(4)一般常识:包括对时事,史地,自然科学,社会科学及专业有关方