二甲评审第四章医疗质量管理第五-第九节需要完善的资料.pdfVIP

臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

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五、住院诊疗管理与持续改进

4．5．1

4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

C

1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范

围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

（1）病情评估管理制度

（2）操作规范、标准与程序

2、实施评估的医务人员具备法定资质。

（1）全院具有法定评估资质医护人员名册

（2）资质证明(执业资格证)

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

（1）培训通知

（2）宣传资料

（3）培训签到表

（4）课件内容

（5）现场照片

（6）医务人员考核合格证

（7）学习心得

B

1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对

患者诊疗的支持与参考价值）

(1)提供案例

2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报

告。）

（1）检查记录

（2）评价报告

A

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病

情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）

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4．5．2

4．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，

规范诊疗行为。

A

1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊

疗活动。

（1）提供临床诊疗相关制度

（2）疾病诊疗规范

（3）临床诊疗指南

（4）药物临床应用指南

2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

（1）相关制度

3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。

（1）培训通知

（2）宣传资料

（3）培训签到表

（4）课件内容

（5）现场照片

（6）医务人员考核资料

（7）学习心得

B

主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及

省级卫生行政部门规定的其他重点病种。（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标

准》评定，病例质量评定结果，I、II级）

（1）住院重点疾病监测数据报告

A

1、重点病种质量控制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级）

（1）监测数据见B1

（2）抽查的病例质量评价，达I、II级

2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

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