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病历（案）管理与持续改进督导

第一篇：病历(案)管理与持续改进督导

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________检查日期__________复查日期__________科主

任签名___________督查要点

存在问题

原因分析及整改措施

效果评价

科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的

人员20%。

；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理

五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。

有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职

责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训

的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流

程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员

均接受规范培训，并有记录。

病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

病历书写质量整改措施

住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期

（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调

取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个

病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部

门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措

施;病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三

级医师负责制。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首

页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部

与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告

中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所

致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在

病案首页中，无遗漏。

病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关

人员知晓岗位职责。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果

有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对

本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。用数

据表明，病历质量改进有成效。

用数据表明，病历质量改进有成效；保持病案的可获得性。有方

法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。有3年病案存放的发展

空间。对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围

有明确的规定。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科

达≥90%，7个工作日内回归病案科100%。病案科与职能部门对患者

出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，

保障回归率。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

；有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避

与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、

防高温措施。配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。病案科工作

人员知晓应急预案及处臵流程。指定专人负责安全管理。科室定期进

行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；病案服务限于

相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、

法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员；依照法律、法规和规

章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服

务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。有回避与保护

患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、

借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复

印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案服务能力不

低于当年出院的病案人数。

第二篇：病(历)案管理与持续改进

病案管理自评

病历是最基础的医疗，内涵反映一个医院的技术水平。我院目前

每月有1700余份出院病志。病案管理严格按照《医疗机构病历管理规

定》等有关法规、规范的要求,由具备专门资质的人员负责病案质量管

理与持续改进工作。制定了病案工作制度的、病案工作流程及本岗位

要履行的职责。并对相关人员进行培训与教育。

在病志书写方面，为全院近300名医生购买了新版《沈阳市病历

书写基本规范》。及时下发，做到人手一份，并组织了病历