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中药房过期药品销毁申请表【推荐】

中药房名称：__________________________

申请日期：__________________________

一、过期药品销毁申请基本信息

1.药品名称：

药品通用名：_________________________

商品名：_________________________

规格型号：_________________________

生产批号：_________________________

2.过期药品数量：

总数量：_________________________盒/瓶/袋

生产日期：_________________________

过期日期：_________________________

3.过期药品存放位置：

药房货架编号：_________________________

贮存条件：_________________________

二、过期药品销毁原因及说明

1.过期药品销毁原因：

药品已过期，存在安全隐患，不能继续销售使用。

2.药品过期后可能产生的风险：

药效降低或失效，影响治疗效果。

药品变质，可能产生有毒物质，对人体健康造成危害。

3.销毁过期药品的必要性说明：

为了确保患者用药安全，维护药房形象，避免法律风险，必须及时销毁过期药品。

三、销毁过期药品的处理方案

1.销毁方式：

采用焚烧、深埋或专业药品销毁公司处理。

2.销毁时间及地点：

预定销毁时间：_________________________

销毁地点：_________________________

3.销毁过程监督：

监督人员：_________________________

监督人员联系方式：_________________________

四、药品销毁后的处理

1.销毁记录：

药品销毁后，详细记录销毁时间、地点、方式、监督人员等信息。

2.销毁证明：

由专业药品销毁公司提供销毁证明，或由药房自行出具销毁证明。

3.库存调整：

销毁过期药品后，及时调整药房库存，确保药品库存准确。

五、申请销毁过期药品的承诺

1.承诺人：__________________________

2.承诺内容：

承诺所申请销毁的药品均为过期药品，且符合销毁条件。

承诺销毁过程严格遵守国家相关法律法规，确保销毁安全、合规。

六、审批意见

1.药房负责人审批意见：

审批人：_________________________

审批意见：_________________________

签字：_________________________

日期：_________________________

2.公司/机构审批意见：

审批人：_________________________

审批意见：_________________________

签字：_________________________

日期：_________________________