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药品销毁申请表【精选范文】

一、申请单位基本情况

（一）单位名称：___________

（二）单位地址：___________

（三）联系电话：___________

（四）联系人：___________

（五）单位性质：___________（如：药品生产企业、药品经营企业、医疗机构等）

二、药品销毁原因及依据

1.药品名称：___________

2.生产批号：___________

3.生产日期：___________

4.有效期：___________

5.销毁原因：

（1）过期：是□否□

（2）变质：是□否□

（3）不合格：是□否□

（4）其他原因：___________（请说明具体原因）

6.销毁依据：

（1）国家法律法规：___________

（2）企业内部管理规定：___________

（3）其他依据：___________

三、药品销毁数量及品种

1.药品数量：___________（单位：盒/瓶/袋等）

2.药品品种：___________（如：注射剂、片剂、胶囊等）

3.药品规格：___________

4.药品生产厂家：___________

5.药品销售区域：___________

6.药品销售渠道：___________（如：药店、医院、诊所等）

四、药品销毁程序及措施

1.药品回收：由___________（单位或个人）负责回收，回收过程应确保药品安全、合规。

2.药品核对：对回收的药品进行数量、品种、规格、生产厂家等信息的核对，确保无误。

3.药品封存：将核对无误的药品进行封存，封存期限为___________天。

4.药品销毁：在封存期限内，按照以下方式进行销毁：

（1）焚烧：是□否□

（2）深埋：是□否□

（3）其他方式：___________（请说明具体方式）

5.销毁过程监督：由___________（单位或个人）对销毁过程进行监督，确保销毁合规、彻底。

6.销毁记录：对销毁过程进行详细记录，包括销毁时间、地点、方式、监督人员等。

五、药品销毁费用预算

1.药品回收费用：___________元

2.药品销毁费用：___________元

3.药品销毁监督费用：___________元

4.其他相关费用：___________元

5.总预算：___________元

六、药品销毁后处理

1.药品销毁证明：由___________（单位或个人）出具药品销毁证明，证明药品已按照规定程序进行销毁。

2.药品销毁向___________（单位或部门）提交药品销毁报告，报告内容包括药品销毁时间、地点、方式、数量等。

3.药品销毁记录归档：将药品销毁过程中的相关资料进行归档，以备查阅。

4.药品销售渠道告知：通知药品销售渠道，告知药品已进行销毁，避免不良影响。

七、申请单位承诺

1.申请单位承诺所提供的信息真实、准确、完整。

2.申请单位承诺按照国家法律法规及企业内部管理规定进行药品销毁。

3.申请单位承诺对药品销毁过程中的安全问题负责。

八、附件

1.药品回收清单

2.药品销毁监督人员名单

3.药品销毁证明

4.药品销毁报告

九、审批意见

1.审批单位：___________

2.审批人：___________

3.审批日期：___________

4.审批意见：___________（同意□不同意□）