11月住院病历质控-持续改进(1).doc

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病案质量管理与持续改进

宣恩县中西医结合医院病案质量管理委员会2022年12月9日

本月病案质量管理委员会对各科11月份归档病历进行了质控检查，现将结果通报如下：

一、病案质量成绩检查汇总

2022年11月份归档病历书写质量终末评审汇总表

项目科室

内儿科

外科

妇产科

中医康复科

全院

归档

病历

质量

评价

出院病人数

137

73

76

50

336

抽查病历分数

4

4

3

3

14

平均分

95.25

90.5

96.4

99.33

95.37

甲级份数

4

4

3

3

14

百分比%

100

100

100

100

100

乙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

丙级份数

0

0

0

0

0

百分比%

0

0

0

0

0

二、质量反馈

（一）归档病历质控反馈

P（计划）

1、质控计划：医疗质控科根据归档病历质控计划，于2022年12月8日对全院各科的归档病历进行质控。

2、病历抽取方法：本月出院336份病历，医务科在出院归档病历中抽查14份，重点为死亡、手术、病重、抢救病历。

3、抽取病历原则：住院日在5天以上，每名管床医生一份病历。

D(实施）

4、质控方法：质控组成员负责随机分配的每份病历，每份病历由某个质控员全部负责，将存在的质量缺陷详细记录在评审表中，按照《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016版）》严格评分，质控科综合各项评分，得出各科成绩。

5、检查时间：2022年12月8日14:30-17:30。

6、检查内容：基本要求、归档顺序、病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、出院或死亡记录、报告单、医嘱单。

7、检查者：院级病历质控组成员。

C（检查）

检查结果反馈：

11月份全院出院病人数336人,本月抽查归档病历14份，甲级病历14份，无乙级病历、丙级病历。本月甲级病案率为100%。本次质控发现12项缺陷，分布于内儿科、外科、妇产科及中医康复科。

存在问题：

（一）内儿科4项缺陷

1、2210000244罗朝聪：病程记录“出院医嘱：转上级医院”，11月7日“临时医嘱内容”中记录的医生姓名，“病案首页”中“医嘱转院，拟接收医疗机构名称”划的“-”，转院无“请示科主任或上级医师”记录；；复查项目应该有病程记录计划复查；“临时医嘱单”中取消项目无病程记录；“出院记录”中“特殊检查编号”有空项。

2、2210000140杜敏：“住院志”中“病史陈述者、陈述者签名”不一致；“CRP”未写入“首次”的“诊疗计划”中，10月21日“甲氧氯普胺”无病程记录；记录“既往有鼻咽癌病史”，“住院志”中“其他”栏空项；“治疗方案知情同意书”中记录“三大常规”不规范，无“CRP”，“选择治疗方案”中有空项。

3、2211000016胡志武：“住院志”中有“外伤史”，“外伤情况及时间”空项；“首次病程记录”的“既往史”中有记录“半月前有……，无外伤史”，前后矛盾；“甘露醇、阿托伐他汀片、阿司匹林肠溶片”未写入首次的“诊疗计划”中；11月2日“盐酸利多卡因”无病程记录；11月3日“对乙酰氨基酚口服溶液”无病程记录；“物理降温”无病程记录；“病程记录”中缺“抢救记录”的“抬头”，抢救时间未达到30分钟，未提及“尸检同意与否”（若无“尸检同意书”，应在“病程记录”中签字表明是否尸检）；“病危/病重通知书”中未具体勾选项目，“医护人员签名”空项；给予抢救治疗，未开具“抢救医嘱（大中小抢救）”；病历中缺“死亡讨论记录”；“长期医嘱”中护士手写签名不完善，取消“粪便常规”无病程记录。

4、2210000229张连梅：“住院证”有涂改；病历中错字、掉字：夜（叶）间裂积液、轮椅（推入）病房；10月31日病程记录、出院记录中多符号。

（二）外科4项缺陷

1、2211000031张羽：“病案首页”中多处未手写签名；“住院志”中“陈述者签名时间”不规范，“审阅医师签名、时间”空项；“病程记录”中“上级医师签名”处未手写签名；“术前讨论”中“主持人签名”空项；“手术记录”中“主刀医师”未手写签名；“医嘱单”中医生、护士手写签名不完善，“执行时间”有空项。

2、2210000076刘超宇：“病案首页”中多处未手写签名，“血型”有医嘱且收费，填写错误，已做手术，“手术及操作编码”等空项；“住院志”中“审阅医师签名、时间”空项；“腰椎DR”未写入首次的“诊疗计划”中；“病程记录”中“上级医师签名”处未手写签名；“术前讨论”与“手术医嘱”时间矛盾,“术前讨论”中“主持人签名”空项；“手术风险评估表”中“切口愈合与感染情况”空项