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急性腰扭伤门诊病例

急性腰扭伤门诊病例

一、主题/概述

二、主要内容（分项列出）

1.小病例概述

①患者基本信息

②病史采集

③症状表现

④体格检查

⑤辅助检查

2.小诊断与鉴别诊断

①诊断依据

②鉴别诊断

3.小治疗与护理

①治疗方案

②护理措施

③康复锻炼

4.小预后与随访

①预后评估

②随访情况

2.编号或项目符号

1.患者基本信息

姓名：

性别：男

年龄：35岁

职业：工人

病史：无明显腰痛史，近期因搬运重物导致腰部扭伤。

2.病史采集

发病时间：2021年8月15日

发病地点：家中

发病原因：搬运重物时腰部扭伤

症状：腰部疼痛，活动受限，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧。

3.症状表现

腰部疼痛：患者腰部疼痛明显，呈持续性，活动受限。

活动受限：患者腰部活动受限，尤其是前屈、后伸、侧弯等动作。

咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧：患者在咳嗽、打喷嚏时腰部疼痛加剧。

4.体格检查

腰部肌肉紧张：腰部肌肉紧张，压痛明显。

活动受限：腰部活动受限，尤其是前屈、后伸、侧弯等动作。

神经系统检查：无异常。

5.辅助检查

X线检查：无明显异常。

MRI检查：腰4/5椎间盘突出。

6.诊断与鉴别诊断

①诊断依据：根据病史、症状、体格检查及辅助检查，诊断为急性腰扭伤。

②鉴别诊断：需与腰椎间盘突出、腰椎结核、腰椎肿瘤等疾病进行鉴别。

7.治疗与护理

①治疗方案：采用保守治疗，包括休息、药物治疗、物理治疗等。

②护理措施：加强腰部保暖，避免腰部过度劳累，指导患者进行腰背肌锻炼。

③康复锻炼：指导患者进行腰背肌锻炼，如五点支撑、三点支撑等。

8.预后与随访

①预后评估：患者经过治疗后，腰部疼痛明显减轻，活动受限改善。

②随访情况：患者随访1个月、3个月、6个月，腰部疼痛及活动受限情况良好。

3.详细解释

1.病史采集

发病时间：患者发病时间为2021年8月15日，有助于了解病情发展过程。

发病地点：患者发病地点为家中，有助于了解发病环境。

发病原因：患者因搬运重物导致腰部扭伤，有助于了解病因。

症状：患者腰部疼痛，活动受限，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，有助于了解病情严重程度。

2.体格检查

腰部肌肉紧张：腰部肌肉紧张，压痛明显，有助于了解腰部受损情况。

活动受限：腰部活动受限，有助于了解腰部功能受损程度。

神经系统检查：无异常，有助于排除神经系统疾病。

3.辅助检查

X线检查：无明显异常，有助于排除其他疾病。

MRI检查：腰4/5椎间盘突出，有助于明确诊断。

4.治疗与护理

治疗方案：采用保守治疗，包括休息、药物治疗、物理治疗等，有助于缓解病情。

护理措施：加强腰部保暖，避免腰部过度劳累，有助于预防病情加重。

康复锻炼：指导患者进行腰背肌锻炼，有助于恢复腰部功能。

三、摘要或结论

四、问题与反思

①急性腰扭伤的诊断标准是什么？

②急性腰扭伤的治疗方法有哪些？

③急性腰扭伤的预后如何？

1.张某某，李某某.急性腰扭伤的诊断与治疗[J].中国实用乡村医生杂志，2019，27（2）：1012.

2.王某某，赵某某.急性腰扭伤的护理与康复锻炼[J].护理研究，2020，34（1）：13.

3.刘某某，陈某某.急性腰扭伤的诊治进展[J].中国现代医生，2018，56（20）：13.