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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
电梯自检记录
电梯定期检验自检记录
填写说明
一、填写要求
1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防
员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负
责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必
须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错
误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖
或签上更改人的印章或姓名。
4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据
要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“某”；若无此项目时，划
“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等
单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和
整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合
格”或“不合格”。6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应
填写斜线“/”或“不详”。7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，
注明“★”号的项目允许不检验。
二、管理要求
操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
1、本记录须由维修保养单位盖章确认。
2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检
单位需提交本记录复印件备存。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输
入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易
燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，
没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明
正在进行检验的警示牌；
四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动
电梯》（TSGT7001-2022）
五、声明
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与
强制驱动电梯》（TSGT7001-2022）中电梯定期检验基本检验内容与要求，
其它情况未考虑。2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参
考使用。
设备注册代码
设备类型
操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
使用单位代码使用安全管理人员规格型号额定载重量层站数制造日期
/改造日期制造单位/改造单位维修保养单位层站门Kg
控制方式
主要检验仪器设备
备注
项目及类别
检验结果
检验结论
2.1机房通道与通道门C
2.机房(机器设备间)及相关设备
2.5照明与插座C2.6断错相保护C2.7主开关B
(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)
处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；每台电梯应当具有断相、
错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置；(2)
主开关不得切断轿厢照明和通风、机房(机器设备间)照明和电源插座、轿
顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；(1)驱动主
机工作时应当无异常噪声和振动；
2.8驱动主机B
(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损(适用于改造、维修监督检验和定期检
验),如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，
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