职业病危害预评价报告审核（备案）申请书.doc

建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书

建设项目名称

建设单位（公章）

申请日期

填写说明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论填写，职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位提供，内容应包括建设单位和项目概况以及申请依据等，一般应为红头文件并加盖公章。

建设单位及

项目名称

项目地址

项目性质

新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

建设单位地址

邮政编码

隶属关系

中直□省直□市直□其它□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元）

可行性论证单位

预评价单位

职业病危害类别

一般□较重□严重□

申请类别

备案□审核□

申报材料：

□1.申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函（1份）

□2.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书（1份）

□3.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）

□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）

□5.建设单位对职业病危害预评价报告的内审意见（1份）

□6.职业卫生专家对预评价报告的评审意见（含专家复核意见）（1份）

□7.营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）等其它相关资料（1份）

建设单位意见：

主要负责人（签名）：（单位公章）

年月日