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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

湖南省乙类大型医用设备

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

附件1

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位

医疗机构等级

法人代表

设备名称

主管部门

申请日期年月日

湖南省卫生厅编制

2009年12月

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

填表说明

1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表

有关栏目并报湖南省卫生厅。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，

须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂

商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施

的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不

填。

3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门

和省卫生厅各存一份。

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

表1申请配置设备和医疗机构基本情况

申请设备基本信息

中文

设备全称

英文

规格型号

主要辅助设备名

称及数量

①完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例％）

资金来源③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠⑤国外贷款⑥租赁

⑦合作经营⑧其他

拟配置地址

填表人联系电话

联系人联系电话

医疗机构基本信息

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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

1.医疗机构等级：

2.所有制形式：全民（）集体（）民营（）外资（）

3.医疗机构类别：综合（）专科（）

4.医疗机构性质：营利性（）非营利性（）

5.卫生技术人员数：