心衰中心申请表.docx

认证注册(1)需注册信息 *机构名称： *省份： *城市： *地址： *法人： *等级： *床位： *职工人数： *心衰中心试运行时间： *认证负责人： *认证负责人职务： *认证负责人的手机号码： *认证负责人邮箱： *联络员姓名： *联络员职务： *邮箱： *手机： (2)上传医院《医疗机构执业许可证》 申请单位对照中国心力衰竭规范化管理中心认证标准的条件进行在线自评，如自评符合条款要求，请在满足框内勾选。若全部满足要求，网站将提示上传医院全力支持心衰中心认证的承诺函（加盖医院公章），正式申请认证！如部分条款不符合或暂时未达到认证要求，请完善本单位相关心力衰竭规范化管理中心建设条件后申请下一批次认证。 第一部分基本条件与质资 一、心衰规范化管理中心的管理团队 满足。不满足（） （1）中心主任 上传明确中心主任职责的文件 上传明确相关人员职责的文件 上传相关人员的专业资格证书及职称证 书的扫描件 （2）心衰专家 （3）心脏专科大夫 （4）全科医生或基层医生 （5）护士或医生助理 （6）临床药师 （7）营养科医生 （8）心理医生 （9）康复治疗师 （10）秘书 二、心血管专科条件 满足（）不满足（）  （1）心血管内科、外科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持； 上传区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贝献等） CRT/ICD需上传卫生部电生理介入直报系统最近1年病例数的截图，并给予文字说明，现场核查时确认 （2）具备心力衰竭病房或相对固定的病床； （3）配备有不少于6张床位的心血管疾病急危重症监护室（CCU）； （4）具备N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或B型利钠肽（BNP）快速检测条件、具备冠脉介入治疗、CRT及ICD手术能力，导管室的基本设备（数字血管影像设备、含无创和有创性血流动力学在内的监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器等生命支持系统）、超声心动图机、心肺运动试验、能满足 心衰患者诊疗需要； （5）过去1年CRT/ICD手术不少于30例。 三、随访数据库的填报与管理 满足（）不满足（） 1.已开始启用中国心衰中心认证云平台随访数据库，并至少提供3-6个月的 数据供认证时评估； 上传本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到当前时间的心衰病例统计饼图 上传数据管理制度的扫描件 上传数据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、接受心衰知识培训的证书。 上传培训课件、培训记录、签到表的扫描件 2.制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确； 3.应有专职或兼职的数据管理员； 4.对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训；  5.凡已行CRT或ICD的心衰患者，还需在数据库中建立专门的术后随访模块。 上传纸质版的记录表格。若能及时在PC端或平板电脑端建档的，请上传具体的相关说明（包括设备配置、建档方式、审核方法等） 6.数据的溯源性：患者的诊断、用药情况、检测、随访事件等可以溯源。 四、病历夹患者管理系统的使用与管理 满足（）不满足（） 1.使用病历夹患者管理系统录入患者临床资料和随访资料，并至少提供3-6个月的数据供认证时评估； 上传本单位病历夹首页的截图以及主要信息的数量，从启用云病历夹患者管理系统到当前时间的心衰病例统计饼图。上传数据管理员的相关资料，工作职责、医学相关教育背景的证书 2.应有专职或兼职的系统管理员。 第二部分 心衰患者的诊治及管理 一、规范心衰患者的诊断 满足（）不满足（） 心衰患者的诊断流程 满足（）不满足（） 1.已制定心衰的诊断流程 上传心衰诊断流程的扫描件 2.心衰中心的一线医务人员熟悉慢性心衰的诊断流程 现场核查 心衰的分类及诊断标准 满足（）不满足（） 1.已制定心衰的分类及诊断标准 上传心衰的分类及诊断标准的扫描件 2.心衰中心的一线医务人员熟悉心衰的分类及诊断标准 现场核查 心力衰竭的分期 满足（）不满足（） 1.已制定心力衰竭的分期标准 上传心力衰竭分期标准的扫描件  2.心衰中心的一线医务人员熟悉心力衰竭的分期标准 现场核查 心力衰竭的心功能分级 满足（）不满足（） 1.已制定心力衰竭的心功能分级标准 上传心力衰竭分级标准的扫描件 2.心衰中心的一线医务人员熟悉心力衰竭的心功能分级标准 现场核查 慢性心衰的诊断和评估内容 满足（）不满足（） 1.已制定慢性心衰的诊断和评估内容 上传诊断和评估内容的扫描件 2.心衰中心的一线医务人员熟悉慢性心衰的诊断和评估内容 现场核查 心衰的辅助检查 满足（）不满足（） 1.已制定心衰的辅助检查（常规检查+特殊检查）内容