2024年度上海通用离婚协议子女医疗责任与费用分担合同范本3篇.docx

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甲方：XXX

乙方：XXX

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RESUME

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2024年度上海通用离婚协议子女医疗责任与费用分担合同范本

本合同目录一览

1.合同概述

1.1合同背景

1.2合同目的

1.3合同适用范围

2.当事人信息

2.1当事人一的基本信息

2.2当事人二的基本信息

2.3子女的基本信息

3.子女医疗责任

3.1医疗责任概述

3.2医疗责任主体

3.3医疗责任承担方式

4.医疗费用分担

4.1费用分担原则

4.2费用分担比例

4.3费用支付方式

5.医疗保险

5.1医疗保险类型

5.2医疗保险责任

5.3医疗保险费用承担

6.医疗费用报销流程

6.1报销条件

6.2报销材料

6.3报销流程

7.医疗费用结算

7.1结算时间

7.2结算方式

7.3结算争议解决

8.医疗费用追加

8.1追加条件

8.2追加程序

8.3追加费用承担

9.信息披露与保密

9.1信息披露义务

9.2保密义务

9.3违约责任

10.合同解除与终止

10.1解除条件

10.2解除程序

10.3合同终止

11.违约责任

11.1违约情形

11.2违约责任承担

11.3违约赔偿

12.争议解决

12.1争议解决方式

12.2争议解决机构

12.3争议解决程序

13.法律适用与管辖

13.1法律适用

13.2管辖法院

14.其他约定

14.1合同生效

14.2合同附件

14.3合同修订

14.4合同解除后的后续事宜

第一部分：合同如下：

1.合同概述

1.1合同背景

1.2合同目的

本合同的目的是明确双方在子女医疗责任及费用分担方面的权利和义务，确保子女的医疗需求得到及时满足，维护双方的合法权益。

1.3合同适用范围

本合同适用于甲方与乙方离婚后共同子女的医疗责任及费用分担，包括但不限于门诊、住院、手术、康复等医疗费用。

2.当事人信息

2.1当事人一的基本信息

甲方姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

2.2当事人二的基本信息

乙方姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

2.3子女的基本信息

子女姓名：____________________

出生日期：____________________

身份证号码：____________________

3.子女医疗责任

3.1医疗责任概述

双方共同承担子女的医疗责任，包括但不限于病情观察、医疗救治、康复护理等。

3.2医疗责任主体

甲方与乙方为共同医疗责任主体，各自承担相应的医疗责任。

3.3医疗责任承担方式

双方根据子女的医疗需求和实际情况，共同商定医疗责任承担的具体方式。

4.医疗费用分担

4.1费用分担原则

医疗费用分担遵循公平合理、实事求是的原则。

4.2费用分担比例

甲方承担60%的医疗费用，乙方承担40%的医疗费用。

4.3费用支付方式

医疗费用按实际发生金额计算，甲方和乙方按照各自分担比例承担相应费用。

5.医疗保险

5.1医疗保险类型

子女应参加相应的医疗保险，包括但不限于基本医疗保险、补充医疗保险等。

5.2医疗保险责任

医疗保险在约定的范围内承担相应的医疗费用。

5.3医疗保险费用承担

医疗保险费用由甲方和乙方按照各自分担比例承担。

6.医疗费用报销流程

6.1报销条件

子女发生的医疗费用符合医疗保险报销条件。

6.2报销材料

报销材料包括但不限于医疗费用收据、诊断证明、检查报告等。

6.3报销流程

甲方和乙方共同办理医疗保险报销手续，按约定比例分担报销费用。

7.医疗费用结算

7.1结算时间

医疗费用结算时间为每月5日前。

7.2结算方式

医疗费用结算采用银行转账方式，双方应确保账户信息准确无误。

7.3结算争议解决

如发生结算争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

8.医疗费用追加

8.1追加条件

如子女的医疗费用超出原合同约定的分担比例，双方应依据实际情况进行追加分担。

8.2追加程序

追加分担需经双方协商一致，并签订补充协议，明确追加分担的比例及方式。

8.3追加费用承担

追加费用按照追加协议约定的比例由甲方和乙方承担。

9.信息披露与保密

9.1信息披露义务

双方应如实披露子女的医疗状况、费用支出等相关信息。

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