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医院感染分级管理与多部门协作制度

一、医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确各层级内部沟通协作机制。

二、医院的主要负责人是感控工作的第一责任人。

三、职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一负责人。

四、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括:医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技等临床科室医院感染管理小组三级管理结构。各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。

五、医院感染管理委员会职责

(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的改建、扩建和新建项目的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;

(三)研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;

(四)研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;

(五)研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的感染控制预案;

(六)建立会议制度，定期(每年至少召开两次)研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，落实解决医院感染管理的重点和难点问题，遇到紧急情况随时组织召开会议:

(七)根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;

(八)开展医院感染管理研究，提高医疗质量管理，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施;其他有关医院感染管理的重要事宜。

六、医院感染管理科职责

(一)负责拟定院级预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调、指导各科室开展医院感染控制工作，指导和检查相关制度的落实情况，提出整改措施;

(二)负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，对存在问题进行分析和反馈，提出控制措施并指导实施，定期向医院感染管理委员会和全院通报。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;

(三)开展目标性监测。对医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈存在问题，针对存在问题提出控制措施并指导实施;

(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、手卫生规范、医疗废物管理等工作提供指导和进行监督;

(五)组织开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训;

(六)开展多重耐药菌监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据:

(七)根据预防医院感染和环境卫生学要求，参与重点科室建设的卫生学评价工作，对其是否符合医院感染控制要求提出意见;

(八)对医护人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导;

(九)对购入消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的证件进行监督审核，对其储存、使用及用后处理进行监督;

(十)对传染病的医院感染控制工作提供指导;根据中华人民共和国《传染病防治法》等法律法规，制订落实新发、突发、重大传染病的消毒隔离、院内感染防控制度与措施，对院内传染病的监测、隔离、控制和疫情管理措施进行监督、检查，防止传染病在医院内传播。

(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的专题研究或科研工作;

(十二)完成医院感染管理委员会交办的其它工作;

(十三)廉洁奉公、自觉遵纪守法，不断改进工作作风，积极主动为临床一线服务。

七、临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、感控医师/技师、感控护士/人员组成，在科主任领导下负责本科室医院感染相关工作。科主任负责本科室的医院感染管理工作。

(一)根据本科室医院感染的特点，制定科室的医院感染管理制度，负责组织实施，并进行监督;

(二)对本科室发生的医院感染病例、常规监测项目进行监测，加强重点环节的管理，发现问题及时采取有效措施，控制医院感染的蔓延;

(三)督促本科室人员做好医院感染病例上报、登记工作;

(四)当发现有医院感染及特殊病原体流行趋势时，及时按报告流程进行上报，积极协助各项调查，发现法定传染病时，按传染病报告规定进行报告;

(五)结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定，发现问题及时改进;

(六)定期组织预防和控制医院感染知识和技能的培训与考核;

(七)督促本科室人员严格执行标准预防、分级防护、无菌操作技术、消毒隔离、手卫生等有关制度;

(八)做好对保洁员、安保人员、配膳员、陪护者、探视者的卫生宣教及管理;

(九)负责本科室职工的健康管理，发生职业暴露或传