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三级医师查房记录【精选文档】

三级医师查房记录

一、基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456789

入院日期：2023年5月1日

查房日期：2023年5月5日

二、病情概述

患者张三，因“间断性胸痛3个月，加重1周”入院。入院后完善相关检查，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”。

三、查房记录

1.第一次查房（入院第二天）

查房医师：主治医师

查房内容：

病史采集：详细询问患者病史，了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素等。

体格检查：心率80次/分钟，血压130/80mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。

辅助检查：心电图提示ST段压低，心肌酶谱升高。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

治疗方案：予以抗血小板聚集、抗凝、扩血管、改善心肌供血等治疗。

2.第二次查房（入院第五天）

查房医师：副主任医师

查房内容：

病史采集：患者自诉胸痛症状有所缓解，但仍有活动后气促。

体格检查：心率78次/分钟，血压125/75mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。

辅助检查：心电图提示ST段压低，心肌酶谱较前下降。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

治疗方案：继续予以抗血小板聚集、抗凝、扩血管、改善心肌供血等治疗，同时加强心肌营养支持。

3.第三次查房（入院第十天）

查房医师：主任医师

查房内容：

病史采集：患者自诉胸痛症状明显缓解，活动后气促减轻。

体格检查：心率75次/分钟，血压120/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。

辅助检查：心电图提示ST段恢复正常，心肌酶谱正常。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

治疗方案：继续予以抗血小板聚集、抗凝、扩血管、改善心肌供血等治疗，同时加强心肌营养支持。建议患者进行心脏康复训练。

四、病情变化及处理

1.病情加重：入院第三天，患者出现剧烈胸痛，伴出汗、恶心、呕吐等症状。立即给予硝酸甘油舌下含服，并行心电图检查，提示急性心肌梗死。立即启动急性心肌梗死救治流程，予以溶栓治疗。

2.病情好转：经过积极治疗，患者胸痛症状逐渐缓解，心电图提示心肌梗死范围缩小，心肌酶谱逐渐恢复正常。

五、会诊记录

1.心脏内科会诊：诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，建议继续抗血小板聚集、抗凝、扩血管、改善心肌供血等治疗，同时加强心肌营养支持。

2.中医科会诊：建议给予中药治疗，以活血化瘀、补气养阴为主。

六、出院记录

1.出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

2.出院带药：抗血小板聚集药物、抗凝药物、扩血管药物、心肌营养药物。

3.出院指导：注意休息，避免劳累，戒烟限酒，低盐低脂饮食，定期复查。

七、后续随访

1.第一次随访（出院后1个月）：患者自诉胸痛症状基本消失，活动后气促明显减轻，继续予以药物治疗，加强心肌营养支持。

2.第二次随访（出院后3个月）：患者病情稳定，无明显胸痛及活动后气促，继续予以药物治疗，加强心肌营养支持。

八、总结

本例患者的治疗过程中，三级医师查房起到了重要作用。通过查房，对患者进行了详细的病史采集、体格检查、辅助检查，制定了合理的治疗方案，及时处理了病情变化，使患者得到了及时、有效的治疗。同时，通过会诊，整合了多学科的意见，为患者的治疗提供了更加全面的保障。在后续随访中，患者病情稳定，治疗效果满意。