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20XX

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甲方：XXX

乙方：XXX

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RESUME

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全新工伤保险协议医疗机构

本合同目录一览

1.协议医疗机构的基本信息

1.1医疗机构名称

1.2医疗机构地址

1.3医疗机构联系方式

1.4医疗机构资质证明

2.协议医疗机构的服务范围

2.1工伤保险相关医疗服务

2.2医疗服务项目及收费标准

2.3服务区域及服务对象

3.工伤保险待遇及报销流程

3.1工伤认定及待遇标准

3.2报销范围及标准

3.3报销流程及所需材料

4.医疗费用结算方式

4.1结算方式及周期

4.2费用结算流程

4.3费用结算异议处理

5.协议医疗机构的责任与义务

5.1提供优质医疗服务的责任

5.2遵守国家工伤保险政策的义务

5.3配合工伤保险待遇核定的义务

6.双方权利与义务

6.1协议医疗机构的权利

6.2用人单位的权利

6.3工伤保险待遇享受者的权利

6.4双方的义务

7.违约责任及争议解决

7.1违约责任的承担

7.2争议解决方式

7.3争议解决期限

8.合同的生效、变更与终止

8.1合同生效条件

8.2合同变更程序

8.3合同终止条件

9.合同的解除与终止

9.1合同解除条件

9.2合同终止程序

10.合同的附件及补充协议

10.1附件内容

10.2补充协议的签订与生效

11.合同的签署与生效

11.1签署主体及日期

11.2合同生效日期

12.合同的保管与归档

12.1合同保管主体

12.2合同归档程序

13.其他约定事项

13.1通知方式及送达地址

13.2不可抗力条款

13.3合同解释权

14.合同份数及效力

第一部分：合同如下：

第一条协议医疗机构的基本信息

1.1医疗机构名称：医院

1.2医疗机构地址：省市区路号

1.3医疗机构联系方式：

1.3.1联系电话：0215678

1.3.2传真：0215679

1.4医疗机构资质证明：

1.4.1医疗机构执业许可证

1.4.2医疗机构等级证书

1.4.3医疗机构工伤认定资格证明

第二条协议医疗机构的服务范围

2.1工伤保险相关医疗服务：

2.1.1工伤认定

2.1.2工伤医疗救治

2.1.3工伤康复治疗

2.2医疗服务项目及收费标准：

2.2.1医疗服务项目清单

2.2.2各项医疗服务收费标准

2.3服务区域及服务对象：

2.3.1服务区域：省市区

2.3.2服务对象：参加工伤保险的用人单位及其职工

第三条工伤保险待遇及报销流程

3.1工伤认定及待遇标准：

3.1.1工伤认定程序

3.1.2工伤认定标准

3.1.3工伤待遇标准

3.2报销范围及标准：

3.2.1报销范围

3.2.2报销标准

3.3报销流程及所需材料：

3.3.1报销流程

3.3.2报销所需材料清单

第四条医疗费用结算方式

4.1结算方式及周期：

4.1.1结算方式：银行转账

4.1.2结算周期：每月结算一次

4.2费用结算流程：

4.2.1费用结算申请

4.2.2费用审核

4.2.3费用支付

4.3费用结算异议处理：

4.3.1异议提出

4.3.2异议处理流程

第五条协议医疗机构的责任与义务

5.1提供优质医疗服务的责任：

5.1.1保障工伤职工的合法权益

5.1.2提供及时、有效的医疗服务

5.2遵守国家工伤保险政策的义务：

5.2.1严格执行国家工伤保险政策

5.2.2不得擅自变更工伤待遇标准

5.3配合工伤保险待遇核定的义务：

5.3.1积极配合用人单位和工伤保险经办机构进行工伤待遇核定

5.3.2提供相关医疗资料和证明

第六条双方权利与义务

6.1协议医疗机构的权利：

6.1.1收取合理的医疗服务费用

6.1.2要求用人单位和工伤职工提供真实、完整的资料

6.2用人单位的权利：

6.2.1要求协议医疗机构提供优质医疗服务

6.2.2对协议医疗机构的医疗服务质量进行监督

6.3工伤保险待遇享受者的权利：

6.3.1享受国家规定的工伤保险待遇

6.3.2对协议医疗机构的医疗服务提出意见和建议

6.4双方的义务：

6.4.1双方应诚信履行合同义务