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穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
附件3
事故案例分析题库
目录
一、爆炸事故案例分析
案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故
案例2：天然气管内自燃着火爆炸事故
二、火灾事故案例分析
案例3：某油田“2·1”火灾事故
三、中毒窒息案例分析
案例4：“2·17”一氧化碳中毒事故
四、车辆伤害事故案例分析
案例5：“8·5”车辆相撞事故
案例6：“10·29”车辆伤害事故
案例7：某厂“7·20”车辆伤害事故
案例8：某油田井下作业大队“3・6”车辆伤害事故
五、触电事故案例分析
案例9：某电力管理公司“6·25”触电事故
六、高处坠落事故案例分析
案例10：××年河北石油承包商“7·27”高处坠落事故
七、机械伤害事故案例分析
案例11：中国石化集团某工程公司沙特延布项目部承包商机械
伤害事故
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
八、起重伤害事故案例分析
案例12：某钻井工程公司“4·3”起重伤害事故
九、坍塌事故案例分析
案例13：广西石油某公司承包商“9·25”坍塌事故
十、物体打击事故案例分析
案例14：××年某油田某厂“4·17”物体打击事故
十一、淹溺事故案例分析
案例15：××年某钻井公司“7·11”淹溺事故
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
一、爆炸事故案例分析
案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故
一、事故经过
××年11月9日，晴，气温5℃～15℃。某油田劳动服务公司
丁烷分装厂小瓶灌装间。该厂规模小，管理人员只有厂长杨某1人。
丁烷分装厂本有装车棚，因冬天气温较低，装车棚内操作人员无法
长时间连续工作。两年前，厂长杨某联系当地民工，修建了小瓶灌
装间，室内设置了可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯，
后来，因为报警装置经常报警，引起操作人员烦燥心理，于是他们
干脆将报警器导线拆了。两年来，分装厂一直正常经营生产。当天
17时，周某甲、周某乙、杨某、刘某、崔某等5名操作工在小瓶灌
装间紧张进行丁烷液化气灌装工作。傍晚天气渐渐变冷，崔某就将
操作室的铁门关上了，随即又将排风扇停了，此时，室内暖和了许
多。17:20，周某乙去了100多米之外的卫生间。17:30，班长周某
甲到丁烷液化气罐区巡检，室内另外3人继续工作。太阳落山，室
内慢慢暗了下来。17:40，刘某拉亮了室内的照明灯，随即灌装间发
生爆炸，顿时，火光冲天，灌装间管线阀门等设施被炸毁，丁烷液
化气大量泄漏出来，火势进一步扩大。大量丁烷液化气小瓶爆开，
噼噼啪啪的响声此起彼伏，17：43，丁烷液化气罐区也发生爆炸，
火势更大。19:50大火被前来救援的消防队扑灭。本次事故造成周
某甲、杨某、刘某、崔某等4人死亡，丁烷分装厂全部厂房、设备
烧毁，直接经济损失1200万元。
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
二、根据以上场景回答以下问题
（一）请分析这起事故发生的原因。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些？
（三）请提出防止同类事故的措施建议。
三、参考答案
（一）事故原因分析
1.直接原因
小瓶灌装间，灌装液化气丁烷时产生的可燃气体泄漏，经过一
定时间的累积，在有限空间里达到了爆炸范围；防爆照明灯防爆性
能失效；开灯时电火花引爆了室内气体，导致了这起事故的发生。
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