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XX市医疗保障局按病种分值付费(DIP)技术服务需求说明

一、项目概况

为持续推进医保支付方式改革，加强对按病种分值付费(DIP)支付方式改

革及数据监管工作的技术指导，持续提升医保基金使用效率，不断满足群众对优

质医药服务的需求，现需如下技术服务：

利用信息化手段为我市提供DIP支付方式改革的分组优化建议、基金结算及

专家服务等配套系统支持服务、建设大数据统计分析及特病单议服务、建立基于

DIP的监管服务，协助医保部门建立科学合理的医保支付体系。

二、技术及服务内容

(一)DIP业务服务

1.制定本地DIP病种目录库

①提供技术人员协助整理本地医疗机构历史病案及结算清单数据，并通过

技术人员确保数据的及时性、准确性与安全性，保质保量保安全完成数据的收集，

为后续的病种测算提供合格的数据基础。

②根据国家DIP技术规范要求、DIP2.0版分组方案等要求，基于本地数据，

开展DIP病种目录库的生成、修订和病种分值测算工作，形成XX市本地DIP病

种目录库。提供医学分析和技术人员根据上一年度DIP实际运行情况，结合本地

数据进行病种目录和病种分值的动态调整。

③协助组织市内外专家开展DIP病种论证工作，根据专家的意见安排医学

分析团队整理专家意见调整DIP目录库，并根据调整后的结果安排技术人员重新

进行分值测算，形成XX市DIP目录库。

2.政策运行分析评估

①在DIP目录库确定后，开展目录模拟和分值单价测算工作。根据历年数

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据对核心病种与综合病种的入组率、病例覆盖数等指标进行分析生成报告。

付政策对医保基金运行、参保人待遇、定点医疗机构运营等方面的影响，包括但

不限于对DIP总额使用的预测、不同诊治难易程度的病种结余分析以及定点医疗

机构收支情况，形成评估报告。

3.运行分析服务

①对全市分值结算数据进行统计分析，包括但不限于结算清单质量、疾病

收治结构、医疗机构诊疗行为、医疗服务量变化等方面，对DIP病种趋势分析、

DIP病种费用进行分析，并按季度和年度形成分析报告，并提供异常数据情况(包

括但不限于非医保版结算清单明细、灰码结算清单明细等)。

②根据实际工作需要，针对部分运行异常的定点医疗机构单独进行本项第

一点工作内容的分析。

4.专家技术服务

①安排技术人员和统计分析人员协助完成本地及异地DIP清算管理，包括

但不限于协助实现月度按DIP结算、年度按DIP清算的结算支付过程管理。

②对清算数据做好清洗工作，提供清洗结果明细，对清算数据完成分值核

算的模拟工作，并针对模拟数据与国家平台核算数据进行匹配校验。

③指导本地团队开展特病单议工作，对医疗机构申报的病例进行初审筛选，

并对不符合特病单议提供专家意见。

④指导本地专家团队对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住

院时间病例等特殊病例进行研究，提出最终意见和建议。

(二)考核服务

1.DIP专项考核服务

①根据XX省绩效指标类型、计算公式和评分标准，以及国家医疗保障按病

种分值付费(DIP)技术规范，制定XX市考核范围(大类)、边界、考核指标权重，

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制定DIP考核标准及方案。

②从数据质量、医疗服务能力、医疗行为和医疗质量指标等多个维度来评

价各医疗机构。利用全市上年度前三季度数据以及上年度全年数据，多次对绩效

考核指标和方案进行模拟分析其合理性，调整优化绩效考核指标权重及内容。

③协助XX市医疗保障局完成指标考核数据的收集、运算并对考核结果进行

模拟质控。得出考核结果及编写考核分析报告，建立考核机制。

④协助XX市医疗保障局完成对定点医疗机构的考核结果反馈工作，并对反

馈的指标计算标准与口径进行解答等。

2.门诊服务专项考核

①基于定点医院、定点护理院、定点社区卫生服务机构、定点门诊等不同

类型机构的调研结果，从包括但不限于以下方向进行分析：普通门诊运行考核、

转诊门诊运行考核、产前检查考核、家庭医生签约服务考核等，综合考虑参保人

就诊率、转诊率、报销比例、产前检查落实等情况，科学构建适用于我市定点医

疗机构门诊服务的绩效考核指标体系。

②根据定点医疗机构的类型制定不同的考核内容，确定绩效考核指标的分

类、权重和评价方法，确定相关指标的计算标准与口径。明确绩效考