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君子忧道不忧贫。——孔丘
隧道火灾事故案例
RevisedbyHanlinon10January2021
君子忧道不忧贫。——孔丘
隧道火灾事故案例
一、事故经过
新建铁路双洞单线铁路隧道，设计多座斜井辅助施工，斜井到底
后，向两侧双线施工。约至17：20，作业人员铺设完一段8m的两块防水
板，将第三块防水板搬上台架顶层，王某上到台架第三层架子，用氧—
乙炔割枪切割挂电线的一根钢筋，其余人员陆续上到台架顶部进行挂防
水板的准备工作。17：40左右，防水板刚顶起来准备铺设时，台架二层
左侧部位着火并伴有烟雾和呛人气体，现场人员开始立即利用灭火器进
行扑救，切断台架上的电源，并向洞外打电话报告。由于刚才割下的钢
筋头引燃盲沟、防水板、台架脚手板等材料，火势发展很快，现场无法
补灭，同时引燃了380V主电线路，导致断电。18时左右，防水板掉下阻
断道路，12名人员在将氧气、乙炔瓶转移到就近横通道内后撤离，前方
32名作业人员被困。
在地方救援队伍和项目部抢险队员共同努力下，经过三个多小时的
奋力抢救，火险得以排除，并于22时40分将全部被困人员抢救出来。
本次事故造成4人死亡，2人负伤。
二、原因分析
君子忧道不忧贫。——孔丘
1、割除的灼热钢筋头，掉落在软式透水盲沟上，引起燃烧，继而引
燃防水板、脚手板等其他可燃物，是造成本次火灾事故的直接原因。
2、（电）气焊工王某违规作业，未执行相关的安全交底、技术交
底，没有注意下方有软式透水盲沟等可燃物，也没有跟踪检查钢筋头的
安全状态，是造成本次事故的主要原因。
3、对于散落在地面的防水材料，作业人员观察不细，未做出适当处
理，并且当时下方无人监护，是造成本次事故的次要原因。
4、透水盲沟、防水板等材料燃烧产生的有毒有害气体，加重了本次
事故的危害程度。
5、应急、自救的培训工作流于形式，使员工对事故发生后的逃生、
抢险、救助知识运用不够熟练，同时现场避险、逃生设施不完备，扩大
了事故的危害程度。
6、对二次衬砌工序中防水板安装各具体环节的安全工作认识、分析
不足，对透水盲沟、防水板等可燃材料性质及其燃烧产生的有毒有害气
体可能引发严重后果的预见性不强，未能针对性地提前、及时有效地进
行防范，是本次事故发生的管理原因。
君子忧道不忧贫。——孔丘
三、事故教训和整改措施
1、深刻吸取本次事故教训。将此次事故自上而下传达到每一名员
工，开展安全意识、安全责任教育，使广大员工认识到安全生产、遵章
守纪的重要性，树立“三不伤害”的意识。同时开展针对性的安全技术
培训，提高员工的自我防范能力。
2、以此次事故为契机，举一反三，认真反思。层层召开安全分析
会，进一步辨识各项作业可能存在的风险。不但要详细查找主要工序、
重点部位的风险，也要全面分析非经常性作业或意外情况下存在的风
险。在此基础上，针对可能存在的风险逐一制定措施并认真组织实施。
3、立即组成安全专项检查组，对现场进行地毯式的检查。通过对项
目管理、项目基础工作和基本要求的检查整改，提升项目管理和运行水
平，夯实安全质量管理基础。
4、强化防火管理。进一步研究相应法律法规和安全技
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