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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

特殊儿童心理健康状况调查问卷

同学你好：

这个问卷是为了了解同学们在近一个月来在学校的学习、生活状况，帮助大家

健康成长。你的答案没有对错之分，希望你能完成问卷。问卷中个人信息一定要写

全，且不要空题，否则，可能导致你的问卷无法被采用，使这项研究结果准确性降

低，使我们无法对你提供有效的帮助。

一．基本情况

1.您的姓名：[填空题]*

_________________________________

2.您的性别[单选题]*

○1.男性○2.女性

3.您的年龄（周岁）写明具体年龄数字即可[填空题]*

_________________________________

4.您的班级[单选题]*

○14级听障1班

○14级听障2班

○15级听障班

○16基础班

○16启智班

○17听障班

○18多重班

○19级听障班

○20多重班

○21多重班

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

○21听障班

○22多重班

5.您的障碍类型：[单选题]*

○听力残疾

○智力残疾

○视力残疾

○肢体残疾

○多重残疾

○其他

二、问卷部分

此问卷从身体健康、心理健康、社会健康三个维度了解您的心理状况，请按照近一

个月的实际情况填写。

6.饮食良好。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

7.睡眠良好。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

8.身高体重和年龄相符。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

9.肠胃功能良好，不拉肚子或者便秘。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

10.个人卫生良好。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

11.体质好，能抵抗感冒等普通疾病。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

12.能正确认识并评估自己。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

13.情绪相对稳定，能合理宣泄情绪。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

14.意志健全，有较强的行为自觉性、果断性、顽强性和自制力。[单选题]*

○不符合○不太符合○符合○比较符合○完全符合

15.儿