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肺部感染疑难病例讨论(二)
一、病例介绍
患者信息：男性，55岁，农民。
主诉：反复发热、咳嗽、胸痛3个月，加重1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高可达39℃，伴有咳嗽、少量白色黏痰，偶有胸痛，活动后气促。在当地医院就诊，诊断为“肺部感染”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗，症状有所缓解。但患者病情反复，间断发热、咳嗽，且逐渐加重。1周前患者再次出现发热、咳嗽、胸痛，遂来我院就诊。
既往史：患者有长期吸烟史，每日20支，已有30年。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
体格检查：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神不振，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。心脏、腹部检查无明显异常。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例25%。
2.C反应蛋白：15mg/L。
3.胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影，边界模糊，部分实变，考虑炎症可能性大。
二、病例讨论
1.诊断分析
根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“肺部感染”。但考虑到患者病程较长，症状反复，且胸部CT表现不典型，需与以下疾病进行鉴别诊断：
（1）肺结核：患者有长期吸烟史，可能导致免疫力下降，容易感染结核杆菌。但患者无明显盗汗、乏力等结核中毒症状，且胸部CT未见明显空洞、干酪性肺炎等典型表现。
（2）肺炎支原体肺炎：该病症状与患者类似，但胸部CT表现多为间质性肺炎，且患者无明显肌肉疼痛、关节疼痛等症状。
（3）肺脓肿：患者有发热、咳嗽、胸痛等症状，但胸部CT未见明显液气平面，不支持肺脓肿诊断。
2.治疗方案
（1）抗感染治疗：根据患者症状、体征及辅助检查结果，给予头孢曲松钠针剂抗感染治疗，剂量为2g，每日1次，静脉滴注。
（2）止咳、祛痰治疗：给予氨溴索口服液，10ml/次，每日3次。
（3）支持治疗：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保持水电解质平衡。
（4）康复锻炼：鼓励患者进行适当活动，增强呼吸功能。
3.病程观察与调整
治疗期间，密切观察患者体温、咳嗽、胸痛等症状变化，定期复查血常规、C反应蛋白、胸部CT等。若病情加重或症状无改善，需及时调整治疗方案。
三、病例总结
本病例为一例反复发热、咳嗽、胸痛的疑难病例，经过详细询问病史、体格检查、辅助检查及鉴别诊断，初步诊断为“肺部感染”。在治疗过程中，我们针对患者病情进行了个体化治疗，取得了良好的治疗效果。以下为病例总结：
1.重视病史采集和体格检查：本病例通过详细询问病史和体格检查，发现患者有长期吸烟史，可能导致免疫力下降，容易感染肺部疾病。
2.辅助检查的重要性：胸部CT等辅助检查对诊断肺部感染具有重要意义，有助于鉴别诊断。
3.个体化治疗方案：针对患者病情，制定个体化治疗方案，包括抗感染、止咳、祛痰、支持治疗等。
4.病程观察与调整：治疗过程中，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
总之，本病例提示我们在临床工作中，要重视病史采集、体格检查和辅助检查，制定个体化治疗方案，密切观察病情变化，以提高疑难病例的诊疗水平。
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