关节痛临床鉴别图ppt课件.pptxVIP

关节痛的鉴别诊断;询问病史;（一）关节痛;（2）持续时间与演变：

RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。

原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。

痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。

反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。

;（3）痛的性质及与活动的关系：

RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。

原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。

痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。;（4）痛的部位：

对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？

1）多关节受累：

RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。

自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。

原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。

;（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）

RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”

AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）

痛风（gout）：单侧肩的腱炎

PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）

淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见

结核引起腱炎;（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状

OA：一般无全身症状

RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）

PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩

纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑

SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变

SS：口干，眼干

SSc：皮肤的水肿和硬化

Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑

PsA：特有的银屑样皮疹

Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现

肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病

;（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史

RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4

AS：起病于青年人，多发于男性

颞动脉炎、假性痛风：50岁以后

痛风：35岁以上，95％为男性

SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女

化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上

病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎

遗传背景：HLA-DR4(RA)

HLA-B27(AS)

HLA-B5(Bechet’s)

;（二）晨僵;RA典型的早期症状是：

近端指间关节（PIP）因肿胀（滑膜炎）产生的梭形外观（黄色箭头所示），常伴有掌指关节（MCP）对称形肿胀，远端指间关节（DIP）很少受累（白色箭头所示）。;晚期RA手“之”字变形;晚期RA手天鹅颈畸形

;晚期RA手纽扣花畸形;RA足、血管炎;RA血管炎;类风湿结节;幼年慢性关节炎（JCA）;骨性关节炎（OA）;原发性OA手部的典型表现是Heberden结节，即在远端指间关节背面或内侧出现的骨性肥大，近似圆形，质地较硬。据认为与遗传有关，多见于女性。若出现在近端指间关节的相应部位称为Bouchard结节。

此图显示OA患者手远端指间关节（DIP）的多个Heberden结节（箭头所示）。;痛风(gout);急性痛风性关节炎;60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。

图为关节腔积液镜检所见的尿酸钠结晶及滑液中加肝素后，离心沉淀取沉淀物镜检。

;慢性痛风性关节炎;在慢性痛风性关节炎期常伴有痛风石的形成。痛风石即淡黄色或白色的皮下结节，类圆形，质地或硬或软，可单个出现，也可多个同时出现或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位，出现在外耳的耳轮及对耳轮的痛风石具有特征性。;高尿酸血症对肾脏的损害;银屑病关节炎（PsA）;AS+PsA驼背（侧面观）;PsA远端指间关节受累的少关节炎型;SLE的面部红斑;SLE