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三级医师查房记录(最新)

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2021年9月1日

出院日期：2021年9月10日

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛

一、首次查房（2021年9月2日）

查房医师：住院医师

患者入院情况：

患者张三因“胸痛伴心悸3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，位于胸骨后，向左肩背部放射，伴有心悸、出汗。疼痛持续约5分钟，休息后缓解。近期劳累后症状加重，为进一步诊治，就诊于我院。

查房内容：

1.详细询问病史，了解患者胸痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等，排除其他可能导致胸痛的疾病。

2.体格检查：患者神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统无异常。

3.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST段压低；心肌酶谱：CKMB25.6ng/ml（正常值024.9ng/ml），TnI0.18ng/ml（正常值00.15ng/ml）。

4.初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

5.治疗方案：给予抗血小板、抗凝、扩张冠状动脉、调脂、稳定斑块等治疗，密切观察病情变化。

二、二级查房（2021年9月4日）

查房医师：主治医师

患者病情变化：

患者经治疗后，胸痛症状有所缓解，但仍时有发作。复查心电图：ST段压低减轻。

查房内容：

1.分析患者病情，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

2.进一步完善检查：冠脉CTA示：左前降支中段狭窄约70%，左回旋支近段狭窄约50%。

3.调整治疗方案：在原有治疗基础上，加用硝酸甘油泵入，以降低心脏负荷，改善心肌供血。

4.注意事项：严密观察患者血压、心率变化，防止硝酸甘油过量导致低血压。

三、三级查房（2021年9月6日）

查房医师：副主任医师

患者病情变化：

患者胸痛症状明显缓解，硝酸甘油泵入治疗过程中，血压波动较大，最低血压降至85/50mmHg。

查房内容：

1.分析患者血压波动原因，考虑为硝酸甘油过量导致。

2.调整治疗方案：减少硝酸甘油剂量，改为口服硝酸异山梨酯缓释片，以维持血压稳定。

3.加强心肌保护：给予心肌营养药物，如辅酶Q10、曲美他嗪等。

4.指导患者进行康复锻炼，提高心脏功能。

四、出院查房（2021年9月10日）

查房医师：主任医师

患者病情：

患者胸痛症状基本缓解，无心悸、出汗等症状。复查心电图：ST段压低明显减轻。

查房内容：

1.总结患者病情，确认患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

2.强调出院后注意事项：规律服用药物，定期复查；注意饮食，低盐低脂饮食；戒烟限酒；适当运动，提高心脏功能。

3.出院带药：抗血小板药物、调脂药物、硝酸异山梨酯缓释片、辅酶Q10等。

4.随访计划：出院后1个月、3个月、6个月、1年分别进行随访，了解患者病情变化。

总结：

本例患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。经过三级医师查房，针对患者病情变化，调整治疗方案，最终患者胸痛症状得到缓解，病情稳定。通过本例患者的诊治过程，体现了三级医师查房制度的重要性，以及多学科协作的优势。在今后的工作中，我们将继续发挥三级医师查房的作用，为患者提供更优质的医疗服务。