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医院留置针试用登记表

试用科室

留置针类型普通□安全□正压□安全正压□耐高压□安全耐高压□

患者性别年龄使用日期年月日

姓名

试用时间年月日入院诊断

注意穿刺不成功，请在其他问题中注明原因

1、输液治疗药物使用情况：□高渗透压药物□抗生素□中药制□化疗药物

2、留置针包装：□完整□不完整

3、留置针穿刺情况：□锐利□较钝□不好用

4、留置针送管是否顺利：□顺利□一般□不顺利

5、留置针通畅情况：□24H□48H□72H□96H

6、留置针封管后回血情况：□无□较少□较多

7、患者对留置针试用的评价：□好□较好□不好

8、使用本留置针过程中出现其他问题：

9、是否愿意使用该产品

试用人：护士长：

试用说明：

1、操作人员尽量由各护理单元静脉专科护士或专委会成员本人试用并手

工填写输液器试用登记表。

2、留置针包装指按照包装说明书要求的内容是否完整符合使用要求。

3、正压接头留置